关于印发《三明市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》的通知

各县（市、区）人民政府，市直各单位：

《三明市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》已经市政府常务会议研究通过，现予以印发实施，请认真遵照执行。

三明市人民政府办公室

二〇一〇年五月二十八日

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三明市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法

为了提高城镇职工的医疗保障水平，增强医疗保险基金的抗风险能力，根据《福建省人民政府批转省发展改革委、省卫生厅等六部门关于福建省2009年医药卫生体制改革实施方案的通知》（闽政文〔2009〕155号）、《福建省人民政府办公厅关于印发推进城镇职工基本医疗保险设区市统筹工作指导意见的通知》（闽政办〔2009〕150号）和《福建省人民政府关于同意三明市城镇职工基本医疗保险实施方案的批复》（闽政文〔2000〕195号）等有关文件精神，按照全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理的要求，制定本办法。

一、统筹范围

统筹范围为辖区内城镇职工、城镇个体工商户业主及其雇工、灵活就业人员等参加的城镇职工基本医疗保险、大额医疗费用补充医疗保险。

二、缴费标准

（一）用人单位按其职工月工资总额的8%缴纳，职工个人按本人月工资总额的2%缴纳。用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险费的基数，最低不低于全市上年度在岗职工月平均工资的60%，最高不超过全市上年度在岗职工月平均工资的300%。职工工资总额的构成以国家统计局规定为准，全市上年度在岗职工平均工资以市统计局公布为准。各级财政部门要将本辖区行政事业单位基本医疗保险费按规定足额向参保单位作出预算，由参保单位向医保经办机构按月缴纳。

（二）城镇个体工商户业主及其雇工、灵活就业人员的缴费按三明市相关规定执行。

三、医疗待遇

（一）个人帐户的划拨

在职职工以本人月工资总额为基数，退休职工以人事行政主管部门和社保经办机构核发的退休费为基数，按比例划入，具体划入比例：

退休人员个人帐户划入金额：70周岁以下不低于25元/月，71岁以上不低于35元/月。

（二）住院医疗待遇

在职职工起付标准：三级医院为750元，二级医院为650元，一级医院为350元。退休职工起付标准：三级医院为650元，二级医院为550元，一级医院为250元。当年度内多次住院的起付标准不变。住院个人自付比例：

（三）门诊特殊病种医疗保险待遇

门诊医疗待遇一览表（单位：元）

（四）参保职工转到统筹区外住院的，起付线调高300元，个人自付比例不变。异地安置的参保职工住院的起付标准及个人自付比例与参保地相同。

四、基金管理

（一）医疗保险基金实行“核定收支、风险共担”的原则和“收支两条线”的管理办法。

（二）实行市级统筹后，每年由市政府向各县（市、区）下达医疗保险基金征收和支出计划。医疗保险统筹基金收支预决算、结算、稽核和约束激励制度等事项，按照三明市财政局、劳动和社会保障局（明财社〔2010〕19号）有关规定执行。

（三）基金征缴计划根据各县（市、区）参保人数、扩面计划和职工工资水平确定。未完成征收计划的，由当地财政拨款弥补。各县（市、区）年度统筹基金结余部分，30%归市级统筹基金上解市财政医保基金专户，70%留作各县（市、区）历年结余基金。县（市、区）年度基金收不抵支的，首先从留存当地的历年统筹基金结余中支付，留存当地的历年统筹基金结余不够支付的，在完成市下达基金征缴任务的前提下，可向市里申请拨付出险金额的30%，70%由当地财政承担。

（四）各县（市、区）医疗保险历年基金结余是市级统筹基金的组成部分，实行市级统筹后历年基金结余暂留在当地，县（市、区）动用历年统筹基金结余，需经市劳动保障和财政部门批准。

（五）基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

（六）实行基本医疗保险基金上解制度。各县（市、区）医疗保险经办机构保留基金收入户和支出户，将月征收的基本医疗保险基金于每月20日前上缴县（市、区）财政医保基金专户，县（市、区）财政于每月月底前上解市财政医保基金专户。各县（市、区）医疗保险管理中心于每月5日前向市医疗保险管理中心上报当月支出计划及上月支出情况，市医疗保险管理中心根据各县（市、区）上报情况统一向市财政申请当月医疗费，由市财政于每月20日前向各县（市、区）财政下拨医疗费。

（七）市财政与劳动保障部门每年对县（市、区）医疗保险基金支出进行结算，对于违规或不合理的支出，统筹基金不予支付。

五、医疗管理

（一）医疗保险经办机构与定点医疗机构住院费用的具体结算办法由市劳动和社会保障局、市财政局另行制定。

（二）参保职工患病，首先应当在所在县域范围的定点医院就诊，转院治疗需经当地二级以上定点医院批准，报当地医疗保险管理中心备案。

六、特殊情况的处理

（一）参保人员达到国家法定退休年龄时，缴费年限（含视同缴费年限，下同）不足25年的需补足25年，其补缴金额以全市上年度月平均缴费工资为基数按6%的比例征收，不划拨个人帐户。

（二）省内其它市转入我市的参保职工，原参保的缴费年限（含视同缴费年限）可与转入地的缴费年限合并计算，退休时缴费年限（含视同缴费年限）应满25年，其中在我市实际缴费年限要达到10年以上。未达到上述缴费年限的，应按《关于福建省城镇职工基本医疗保险关系转移衔接有关问题的通知》（闽人社文〔2009〕29号）规定一次性补缴，方可享受退休职工基本医疗保险待遇。

（三）各县（市、区）实施职工基本医疗保险制度前，参保人员原在国家机关、事业单位、国有企业、县以上集体企业正式招工被计算为连续工龄的年限可以视同基本医疗保险的缴费年限。

（四）用人单位因宣告破产、撤销、解散及其他原因终止的，或者国有企、事业单位改制、改组时，必须依照国家有关法律法规的规定，清偿其所欠缴的基本医疗保险费及利息，同时按用人单位实际退休人数以全市上年度在岗职工平均工资为基数，按单位和个人缴费比例之和一次性缴纳10年基本医疗保险费。用人单位合并、分立、转制、转让时，必须明确规定参加基本医疗保险的责任。

（五）参保缴费时间应保持连续，不得随意中断。参保人员流动就业后，中断期间的医疗保险费应及时在转入单位、个人缴费窗口或转入地续保时补足，断保期间所发生的医疗费用不享受统筹基金支付待遇。除正常调动工作人员外，因其他原因中断缴纳医疗保险费3个月以上的，从办理续保手续补缴之月起六个月内不享受转入地统筹基金支付待遇。

七、机构管理和监督

（一）医保经办机构人员编制、管理体制、经费渠道暂保持不变，但县（市、区）医疗保险管理中心在编人员的调入调出、中心主任和副主任的任免，须征得市劳动保障局同意。各县（市、区）人民政府要加强经办机构建设，合理配置人员，保证人员、工作经费和必要的工作场所，确保队伍的稳定和工作的高效、顺畅运转。经办机构具体管理办法由市编办、人事局、劳动保障局、财政局等部门另行制定。

（二）医疗保险经办机构要实行统一规范、科学简便的参保登记、申报缴费、基金征缴、待遇支付、档案和财务管理等工作程序和服务标准，保证参保职工医疗保险待遇的落实。具体办法由市劳动保障部门另行制定。

（三）市医疗保险管理中心统一管理医疗保险业务工作，对基金的收支情况进行检查稽核，对年度业务工作进行考核，市财政每年拨出一定经费，根据考核情况给予奖励。具体考核奖励办法由市财政局、劳动保障局另行制定。

（四）各级医疗保险管理中心要切实履行职责，严格执行基金管理规定，不得降低收费标准或变相降低收费，不得减免收费，确保保险费应收尽收。要严格控制支出，不得擅立名目增加支出。要采取有效措施，控制医疗费用的增长，确保年度医疗保险基金收支平衡。

（五）劳动保障部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。社会保险监督委员会要加强对基本医疗保险基金的监督。

（六）各级财政部门要会同医疗保险管理中心，于2010年6月前做好账务核对和各种暂收欠款的清理工作，出具完整的资产负债表，明确各地历年结余的统筹基金（包括历年欠费）和个人账户资金，由市财政局会同市医疗保险管理中心共同确认。

（七）基本医疗保险基金的征缴管理、监督检查及处罚办法等，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）及市人民政府的有关规定执行。

八、其他

（一）本办法未规定的，按照《福建省人民政府关于同意三明市城镇职工基本医疗保险实施方案的批复 》（闽政文〔2000〕195号）和《三明市人民政府关于印发〈三明市市级城镇职工基本医疗保险实施细则〉等九个规范性文件的通知》（明政〔2000〕文247号）等有关文件规定执行。

（二）本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

（三）本办法自2010年7月1日起执行。