《洛阳市城镇职工基本医疗保险暂行规定》实施细则

根据《洛阳市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(以下简称《暂行规定》)，制定本实施细则。

第一章参保程序

第一条《暂行规定》实施后，用人单位在30日内、新建单位在取得营业执照之日起30日内，应持营业执照或行政事业编制本及其复印件、代码证，到市医疗保险经办机构进行登记。

第二条用人单位须填报《社会保险登记表》、《洛阳市城镇职工基本医疗保险人员花名册》和《洛阳市城镇职工基本医疗保险个人申报表》，提供单位职工的l寸免冠照片2张，提供单位职工上年工资总额及上月工资表。

第三条用人单位须提供单位开户银行及其帐号，办理按月缴纳基本医疗保险费的银行托付手续。银行帐号变更时，应持有关证件及时到市医疗保险经办机构办理变更手续。

第四条用人单位应建立职工基本医疗保险管理组织，配备工作人员。其主要职责：

(一) 积极宣传和认真执行基本医疗保险的政策规定和制度。

(二) 负责填报本单位基本医疗保险的有关报表。

(三) 负责办理参加基本医疗保险的登记、申请等有关手续。

(四) 逐月申报本单位人员及工资变动情况。

(五) 负责按时足额缴纳单位和职工个人的基本医疗保险费。

(六) 办理基本医疗保险的其他业务。第五条参保单位必须把基本医疗保险费的缴纳情况，采取有效方式每年向职工公布一次，接受职工监督，保证职工的基本医疗保险权益不受侵犯。

第二章基金的筹集

第六条职工基本医疗保险费由参保单位和职工个人共同缴纳。

（一）基本医疗保险费按月征缴,由参保单位在每月15日前缴纳。

（二）参保单位以本单位上年度在岗职工工资总额为基数，新建单位当年单位和个人缴费及城镇个体经济组织业主及其从业人员的缴费，以本市上年度在岗职工平均工资为基数，每月向医疗保险经办机构缴纳。

（三）上年职工平均月收入达不到本市上年度在岗职工平均工资的参保单位，以本市上年度在岗职工平均工资为基数缴纳。超过本市上年度平均工资的以实际工资为基数缴纳。

（四）最低缴费年限，按照"老人老办法，新人新办法"的规定分别计算。即：新制度建立前退休人员不执行最低缴费年限规定；新制度建立前参加工作人员的工作年限（符合国家规定的）视同缴费年限，其退休、退职（不含享受照顾性政策的）时，经劳动、人事部门批准，执行最低缴费年限规定；新制度建立后参加工作人员从参保之月起开始计算缴费年限。对实行"中人中办法"视同缴费年限计算的截止期限，以市社会医疗保险中心通知参保的时间为准。男职工纳基本医疗保险费的最低年限为30年，女职工为25年，不足最低缴费年限的参保人员在办理退休手续时,应按当年的社会平均工资和缴费比例，一次性由单位和个人补足相差年限的费用。

第七条各参保单位参加基本医疗保险的人数，以参保前一个月月末人数为准。

第八条参保单位必须于每年第-季度，向医疗保险经办机构申报参保人数、上年度职工工资总额和参保职工工资收入，由医疗保险经办机构进行核定。

第九条参保单位和个人应缴纳的基本医疗保险费足额到帐后．领取医疗保险经办机构核发的职工基本医疗保险证、卡，于次月开始享受基本医疗保险待遇。医疗保险证、卡是职工个人享受基本医疗保险待遇的凭证，要妥善保管。不慎丢失的，要及时到医疗保险经办机构办理挂失并补办手续。未及时挂失造成统筹基金损失的，由参保单位负责向责任人追回经济损失；个人帐户的损失由责任人自负。

第十条参保单位在破产、撤消进行财产清算前，应及时通知医疗保险经办机构参与。按法定清算程序，由原单位按照全市上年退休人员人均医疗费标准，一次性缴足退休人员以后10年的基本医疗保险费，退休人员的基本医疗保险待遇由医疗保险经办机构给予保障。

第十一条参保单位在合并、租赁、承包或被兼并时，承租、承包、兼并或接收经营方，必须负责原单位及其职工的基本医疗保险责任。第十二条基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月整存整取存款利率计算；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。

第三章个人帐户的建立和使用

第十三条个人缴纳的医疗保险费全部记入本人的个人帐户，参保单位缴纳的基本医疗保险费按以下年龄段及比例划入个入帐户（略）：

注：表内数字为占我市职工上年平均工资的比例。

(二) 统筹基金年度最高支付限额为全市职工上年平均工资总额的4倍，超过年度最高支付限额的医疗费，统筹基金不再支付,通过其它医疗保险途径解决。

(三) 住院或紧急抢救过程跨年度的，对实行总额预付制的医疗机构，采取在年度末预结实际发生费用的办法，计入该年度总额内。参保人员只付一次起付标准，个人负担比例分段累加计算，并按一次住院的标准计入上年度统筹基金最高支付限额内。

实行项目定额制结算的医疗机构，按年末的实际出院人数计算，年末未出院的按下一年度出院人数计算。个人负担比例连续计算，只缴纳一次起付标准费用，统筹基金最高支付限额按出院年度计算。

第十九条参保人员医疗费用需统筹基金支付时，个人仍需负担一定比例，并采用"分段计算，累加负担"的办法进行计算，具体负担比例如下。

第二十条特殊医疗管理：

(一) 一般医疗费和特殊医疗费在记帐和费用核算时要分别单列，特殊医疗费用的个人负担均在原负担比例基础上增加10个百分点。

(二) 特殊医疗范围：

1、特殊就诊：未在规定的定点医疗机构就诊和市外转诊。

2、特殊用药：使用《洛阳市基本医疗保险用药目录》中的乙类目录药品。

3、特殊诊疗项目：《洛阳市基本医疗保险诊疗项目范围》第二条(基本医疗保险特殊诊疗项目范围)中所列诊疗项目。

第五章就医与结算

第二十一条参保单位根据多数职工的意愿，在公布的定点医疗机构中，选择2-3家不同层次的医疗机构，作为本单位的定点住院医疗机构。获得市本级定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构，可作为全体参保人员的定点医疗机构。参保职工可以在获得市本级定点资格的任何一家医疗机构门诊就诊。

第二十二条参保人员患病时，定点医疗机构根据病情需要，进行检查、治疗或安排住院；定点医疗机构不能确诊或治疗有困难时、经定点医疗机构的医疗保险管理组织审核，可按规定逐级向上级医疗机构转诊。向外地转诊须经市医疗保险经办机构审核批准。

第二十三条参保人员可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

第二十四条凡符合个人帐户支付的医疗费用，凭医疗保险证、卡，在定点医疗机构或定点零售药店划卡记帐。

第二十五条参保人员患《洛阳市基本医疗保险统筹基金支付范围》内所明确的疾病，达到住院标准需住院者，由定点医疗机构医疗保险管理组织审批并安排住院；所发生的医疗费用由医疗机构按规定记帐，并通过计算机发送到医疗保险经办机构。特殊疾病门诊或家庭病床的治疗须经医疗保险经办机构审批。

第二十六条为了保证参保人员的基本医疗，规范医疗服务行为，保证统筹基金收支平衡，医疗保险经办机构与定点医疗机构结算统筹基金采用以下办法：

(一)总额预付制结算；

(二)按服务项目结算；

(三)按服务单元结算(病种分型付费和平均费用结算)。

第二十七条定点医疗机构每月定期上报前1个月份的医疗费结算报表和有关凭证，经医疗保险经办机构审核后．根据《洛阳市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》和双方签订的协议，及时足额支付医疗费。

第二十八条急诊、外地医疗与外地转诊所发生的医疗费用，按照《洛阳市城镇职工基本医疗保险转诊与报销暂行办法》执行。

第六章监督、考核与奖惩

第二十九条市政府成立由财政、审计、劳动、卫生、医药、物价、工会代表参加的基本医疗保险基金监督组织，定期检查基本医疗保险基金的征缴、收支、管理、运营情况。第三十条医疗保险经办机构要接受市财政部门的监督，接受审计部门对基本医疗保险基金收支情况、资金运行情况的审计。

第三十一条医疗保险经办机构要建立群众来信来访制度，设立投诉电话和举报信箱。对违反基本医疗保险有关规定的行为，一经查实，按有关规定对责任单位或个人进行处罚。

第三十二条市劳动行政部门成立由医疗保险经办机构、定点医疗机构及定点零售药店代表、参保单位代表和有关专家参加的医、药质量考核小组，根据《洛阳市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法》和《洛阳市城镇职工基本医疗保险定点零售药店药品、服务质量考核办法》，对定点医疗机构、定点零售药店的医疗、药品、服务质量进行考核。第三十三条医疗保险经办机构工作人员，在征缴医疗保险基金及审核医疗费用时有构私舞弊、损公肥私，利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利，工作失职或违反财经制度造成基本医疗保险基金损失，以及其他违纪违法行为的，有关部门要及时追回非法所得，并视情节轻重分别给予党纪、行政处分，直至追究法律责任。

第三十四条对工作中取得显著成绩的定点医疗机构、定点零售药店、参保单位及其工作人员，由市医疗保险经办机构推荐，市劳动行政部门给予表彰奖励。

第七章附则

第三十五条本实施细则由市劳动保障行政部门负责解释。

第三十六条本实施细则与《暂行规定》同时实施。

《洛阳市城镇职工基本医疗保险暂行规定》实施细则

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