关于印发《台州市全民医疗保险办法实施细则》的通知
各县（市、区）人力资源和社会保障局，市级各单位：
为贯彻实施《台州市全民医疗保险办法》（台政办发〔2018〕79号），特制定《台州市全民医疗保险办法实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。
台州市医疗保障局
2018年12月29日
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台州市全民医疗保险办法实施细则
第一章 总则
第一条 为建立健全本市全民医疗保险制度，维护参保人员的医疗保险权益，根据《台州市全民医疗保险办法》（台政办发〔2018〕79号，以下简称《办法》）规定，结合本市实际，制定本实施细则。
第二条 本细则所指一类基本医疗保险和二类基本医疗保险（以下分别简称一类、二类）分别对应原职工基本医疗保险和原城乡居民基本医疗保险。
第三条 本细则所称定点医药机构是指与所在地医疗保险经办机构（以下简称经办机构）签订医疗保险服务协议，为医疗保险参保人员提供就医、购药服务的医疗机构和零售药店。
第四条 本细则所称年度指医保年度，即每年1月1日至12月31日。
第二章 参保对象
第五条 《办法》适用于本市范围内的下列参保对象：
（一）一类参保对象：
1.各类企业、民办非企业单位（以下称企业单位）和与其形成劳动关系的职工；
2.国家机关、事业单位、社会团体（以下简称机关事业单位）及其在岗在编职工；
3.机关事业单位和与其形成劳动关系的编制外职工；
4.有雇工的个体工商户和与其形成劳动关系的雇员；
5.经人力资源社会保障行政主管部门及授权部门批准退休（含退职）的人员；
6.按规定协议缴纳医疗保险费的人员(以下简称协缴人员)；
7.按规定参加职工基本养老保险，尚未达到法定退休年龄的台州市户籍人员（含无雇工的个体工商户、自由职业者、按规定从事非正规组织就业的人员），以及原已参加一类现与用人单位终止或解除劳动关系的人员（以下统称灵活就业人员）。
上述用人单位的职工参加一类必须按规定同时参加其他职工社会保险，不得选择性参保。
（二）二类参保对象：
1.参保地户籍，未参加一类的所有城乡居民；
2.非台州市户籍，在参保地行政区域内各类幼儿园、中小学、全日制普通高等学校、职业技工院校就读的学生；
3.与本市户籍人口形成婚姻关系且未参加一类的非本市户籍人员。
参保地户籍城乡居民以户为单位，实行整户参保（不包括已参加一类的家庭成员）。
第三章 基本医疗保险
第一节 基金管理
第六条 基本医疗保险基金实行属地管理，根据国家、省有关社会保险财务规定，按一类、二类分类建账、分账核算并全部纳入财政专户，专款专用。经办机构定期向社会公布基本医疗保险参保情况以及基金的收入、支出和结余情况。社会保险基金监督委员会依照法律、法规和有关规定对医疗保险基金的收支管理进行监督。
一类中市区统筹基金实行统一管理。
第七条 统筹基金用于支付参保人员符合基本医疗保险范围的住院、门诊及特殊病种门诊医疗费。
个人账户当年资金用于支付一类参保人员符合基本医疗保险范围的普通门（急）诊医疗费、在定点药店购药费用。个人账户当年有结余的，结转到历年结余资金中。
个人账户历年结余资金可用于支付一类参保人员基本医疗保险按规定由个人承担的自理、自付、自费医疗费用，以及按照省市文件规定可由历年个账支付的其他情形。
第二节 参保缴费
第八条 基本医疗保险费由各级税务部门负责征收。一类应由用人单位缴纳的部分和由单位代扣代缴的在职职工个人缴费部分由税务部门负责按月征收。二类应由参保人员个人缴纳的基本医疗保险费，由税务部门负责按年征收。
第九条 一类参保按照以下相关规定执行：
（一）单位须携带下列资料到参保地经办机构办理参保手续：
1.提供《社会保险单位参保信息登记表》，机关事业单位还需提供事业单位法人登记证及机构编制部门最新审批的单位编制文件（包括派驻纪检监察组、军转人员安置的文件）。
新建单位应在取得营业执照或获准成立30日内，到相应的经办机构办理社会保险登记手续。
2.提供《社会保险职工增减表》，其中纳入公务员医疗补助序列管理人员应提供人事或组织部门正式录用通知书、调令、任职文件或事业单位聘用合同。
用人单位必须在30日内为新进人员办理参保手续。
（二）机关事业单位编制外劳动合同制职工基本医疗保险费的缴纳参照企业单位缴费办法执行。
尚未达到法定退休年龄的台州市户籍人员新参加一类的，持户口簿和本人身份证，到相应的经办机构办理参保登记和首次缴费申报手续；尚未达到法定退休年龄的无雇工个体工商户新参加一类的，持《统一社会信用代码证》（《营业执照》）和本人身份证，到相应的经办机构办理参保登记和首次缴费申报手续。
灵活就业人员参加（续保）一类时必须同时办理职工基本养老保险参保手续。对于只参加职工基本养老保险而未及时参加一类，在申请参加一类时，基本医疗保险费应连续缴满3个月后开始享受医保待遇。
协缴人员按《办法》缴纳基本医疗保险费之外，各地另有规定的，按原约定办法继续缴纳外加部分医疗保险费，享受原约定医疗保险待遇。
（三）已办理参保手续的参保单位或参保人员，在参保登记的次月起缴纳应缴月份的基本医疗保险费。职工参保后，应申领社会保障卡（以下简称社保卡）或变更登记信息。
用人单位和参保人员应当按时足额缴纳基本医疗保险费。未按规定缴纳基本医疗保险费的，按《办法》第十九条规定处理。
除相关法律法规规定外，基本医疗保险费不得减免，原则上也不予缓缴，参保单位如确有困难暂时无力缴纳的，须向税务部门提出书面申请，经审查批准后方可缓缴，并及时将缓缴证明报送经办机构，缓缴期满后应如数补缴欠款。经税务部门缓缴批准后，在其缓缴期限内的，医保待遇正常享受。
第十条 二类参保按照以下相关规定执行：
二类实行以家庭为单位整户参保，应参保人员以户口簿登记的人员为准，其中已参保一类的家庭成员除外，其余成员应保尽保方可正常享受年度医保待遇。其中服兵役的、服刑期间的人员、已判定离婚但户口还未迁出的家庭成员、长期失踪的家庭成员可以不随户参保。本市户籍人口应在户籍所在地办理参保业务。
二类个人缴费部分由税务部门委托银行实行代缴代扣，统一由参保人绑定签约本人有效社保卡相对应签约银行，并在规定缴费期内将足额保费存入本人社保卡金融账户，再由签约银行代扣保费来实现参保。
对于暂未领取社保卡或者应用社保卡代扣渠道尚未畅通等的参保人，由税务部门结合各乡镇政府（街道办事处）实际情况具体实施本辖区内个人缴费部分的征缴工作。
对特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员、重点优抚对象和当地政府确定的其他特殊困难人员的个人缴费部分，按规定由参保地财政承担。
二类参保缴费截至时间为每年的12月25日，医保待遇享受时间为次年的医保结算年度。
参保人员的医保待遇生效后，已缴纳的保险费不予退回。重复缴费、重复参保、待遇起效前死亡的参保人员可持相关材料到税务部门申请办理退保退费。办理退保时间为缴费后90天内（以缴费时间为准），超过90天的无正当理由不予退保。
第十一条 二类中符合以下5种条件的参保人员，按照当年度个人缴费标准办理中途参保手续，享受政府补助：
（一）出生90天（含）内的新生儿，由其近亲属持新生儿户籍证明材料到经办机构办理参保登记手续，当年度医保待遇从出生之日起享受。
（二）出生90天后的新生儿、户籍新迁入人员，从落户之日起90天内，可持户口簿到经办机构办理参保登记手续,当年度医保待遇从缴费次月起享受。
（三）军人退役之日起90天内到经办机构办理参保登记手续,当年度医保待遇从缴费次月起享受。
（四）归正人员服刑期满后90天内到经办机构办理参保登记手续,当年度医保待遇从缴费次月起享受。
（五）中断或终止参加社会医疗保险（不包括商业保险）的人员，在中断或终止后90天内可持相关证明材料到经办机构办理参保登记手续,当年度医保待遇从缴费次月起享受。
（六）新入学或转学的非台州市户籍学生可在90天内持入学证明到经办机构办理参保登记手续,当年度医保待遇从缴费次月起享受。
其他人员在超过参保地规定缴费时间后要求参保的，其费用按当年度筹资总额标准缴纳，不享受政府补助，医保待遇自缴费当月起的第四个月开始享受。
第十二条 一类中单位参保人员工作调动、退休、死亡以及与参保单位终止（解除）劳动关系时，由原参保单位及本人缴清各自应缴纳的基本医疗保险费，并在变动之日起30日内，到经办机构办理转移、变更、注销等手续。灵活就业人员办理退休手续或死亡时，本人或亲属应在30日内到经办机构办理有关手续。
因参保单位或参保人员未按规定及时办理变动手续，造成医疗费用无法报销的，由参保单位或参保人员负责。
第十三条 一类参保人员办理退休（退职）手续时，其累计基本医疗保险缴费年限不足20年的，按办理补缴手续时的上一年度全省在岗职工平均工资为缴费基数，以7%的比例一次性补足20年后可继续享受医疗保险待遇。不按规定补缴的，自次月起中止基本医疗保险关系。批准退休日期在2019年1月1日前的仍按8%补缴。
在本单位工作年限内的医疗保险费由用人单位负责缴纳；需补缴的医疗保险费年限超过该职工在本单位工作年限（扣除已参保年限）的部分，用人单位和参保职工已在合同中约定缴费责任主体的，按合同约定办理，未约定的原则上由参保人员个人承担。
参保人员办理退休手续后，未在30日之内办理医疗保险补缴手续的，从次月起停止享受职工医保待遇。在3个月内办理补缴手续的，从补缴之日起恢复享受职工医保待遇；超过3个月补缴的，在办理补缴手续满3个月后开始享受职工医保待遇。
第十四条 一类中的市本级单位改制时按以下办法提取医疗保险费，各县（市、区）医疗保险费提取办法可由各县（市、区）自行制定：
（一）在《办法》实施后，企业改制时按下述缴费标准缴纳基本医疗保险费并享受相应的待遇：
1.按月缴纳基本医疗保险的退休人员，按改制时上一年度全省在岗职工平均工资8%的标准，从实际年龄计算至75周岁，由企业一次性缴纳基本医疗保险费。75周岁以上或提取年限不足5年的，均按5年提取。
2.未参保的退休人员，按改制时上一年度全省在岗职工平均工资8%的标准，由企业一次性缴纳20年的基本医疗保险费。
3.男满50周岁或女满40周岁的在职职工，按上一年度全省在岗职工平均工资8%的标准，并以每年递增3%，计算至法定退休年龄。计提后的医疗保险缴费年限不到20年的要补足20年，补足部分的缴费基数按法定退休年龄的年份确定。
4.男未满50周岁或女未满40周岁的在职职工，依据职工本人在参加基本医疗保险前的连续工龄，由企业按改制时上一年度全省在岗职工平均工资5%的标准计提基本医疗保险费，提留年限计算为医疗保险缴费年限。企业改制后，由新的企业或职工本人继续参加职工医保，按时足额缴纳医疗保险费，未及时续缴的，视为中断参保。
（二）事业单位改制时，按以下办法提取基本医疗保险费：
市属经营类事业单位改革政策按台事改办〔2017〕2号文件规定的办法提取基本医疗保险费。
第十五条 个人账户当年资金于每月1日划入。2019年1月1日后参保人员个账从参保次月1日首次划入；2019年1月1日前已参保人员个账自2019年1月1日首次划入，但在职人员中断参保当月预拔划入将予以扣回；当年退休的人员，自从经办机构办理退休手续的次月起，调整个人账户当年资金划入额度。
第十六条 机关事业单位参保人员于每年1月１日按年龄段一次性预划当年12个月的个人账户额度，划个账年龄段均以上年12月31日为基准日确定。当年内年龄段范围变动的在职人员其个人账户划入比例不作变动，自次年1月１日起调整个人账户划入额度。
用人单位和参保人员未缴或欠缴基本医疗保险费时，参保人员个人账户当年资金暂停划入，在按规定补缴后予以补划。参保人员当年7月至12月因年度缴费基数调整导致个人账户当年资金预划额度与实际应划入资金产生的差额，于次年预划时计入个账历年资金中。
参保人员因工作调动、未缴保险费等原因造成当年实际应划入资金小于预划额度的，其差额部分由参保人员偿还。
第十七条 个人账户历年资金按3个月期整存整取银行存款利率计息，当年计入的部分不计息。
第十八条 参保人员因故停止享受职工医保待遇期间，其实际结余的个人账户资金予以暂时封存。
第十九条 参保人员死亡后，其个人账户资金有结余的由其合法继承人持证明材料到经办机构一次性领取（透支的须偿还）。
第二十条 参保人员调离参保地的，由单位或个人持有关证明到经办机构办理医保关系转移手续，其实际结余的个人账户资金随同转移，并终止职工医保关系。
第二十一条 参保地以外转入的参保人员，持原参保地经办机构出具的相关证明，到经办机构办理个人账户关系转入手续。
第三节 医保待遇
第二十二条 参保人员医保待遇生效前已经住院的，从待遇生效之日零时起所发生的医疗费用按一次住院计算，待遇生效前发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。
第二十三条 参保人员住院期间转院的，在两家医疗机构连续住院(指参保人员住院期间因病情需要中途转院，持转院证明转入另一家定点医疗机构，并于转出后24小时内再入院)治疗发生的医疗费用按一次住院计算，其起付标准按等级较高医疗机构的标准确定，其报销比例按诊治医疗机构的标准分别计算。
第二十四条 参保人员连续住院时间超过1年(365天)的，其每满1年的医疗费用按出院结算一次。
第二十五条 一类参保人员在住院期间办理退休手续的，其该次住院发生的医疗费用，个人负担比例按退休人员的标准计算。
第二十六条 门诊（包括急诊）医疗费用不得计入住院费用内。
参保人员在定点医疗机构留观（包括留观医疗机构无床位而转入其他定点医疗机构住院）或急诊抢救（指：心肺复苏抢救，大出血抢救，严重外伤、烧伤、中毒、窒息、休克、脏器衰竭等原因而引起呼吸或循环不稳定病人的抢救）后即转入住院的，其留观或抢救期间的医疗费用可计入住院费用内，按留观或急诊抢救医院的级别享受住院待遇。经抢救无效死亡的，在该医院发生的抢救费用可按住院待遇标准予以支付。但已在门诊刷卡记账的医疗费用不得再计入住院费用内。
第二十七条 参保人员普通门（急）诊就医管理：
（一）参保人员持证历本和社保卡在参保地定点医药机构、市内已开通异地刷卡的定点医药机构（以下简称市“一卡通”医药机构）及省内市外已开通异地刷卡的定点医疗机构门诊就医购药，到药店购买处方药时须持定点医疗机构开具的处方。二类参保人员在药店及市外异地医疗机构门诊发生的费用医保基金不予支付，除特殊管理药品（指专门发文的药品）外。
（二）参保人员发生的普通门诊医疗费中应由医保支付部分在定点医药机构刷卡记账，其余部分由个人直接支付。
（三）因急症在本市非定点医疗机构急诊救治发生的医疗费用，先由本人或单位垫付，在医疗机构出具票据之日起的1年内持本人社保卡或有效身份证、门诊病历记录、检查化验报告单及医疗费用有效票据到经办机构予以报销。因急症在本市非定点医疗机构急诊救治的，病情稳定后应转入定点医疗机构诊治，否则发生的费用不予支付。
第二十八条 参保人员住院就医管理：
（一）参保人员可在参保地定点医疗机构及市“一卡通”医疗机构范围内选择住院治疗。参保人员住院时，须持证历本、本人社保卡或有效身份证办理入院手续。
（二）定点医疗机构在接收参保人员住院时，可适当收取医疗费用预收款。预收款总额原则上应为预计医疗费总额减去经办机构按规定可能拨付数额的余额部分。
（三）定点医疗机构对符合住院条件的参保人员，在核实其相关证件并登记有关资料后，应对其住院医疗费实施记账。
入住医疗机构没有检查条件而需到其他定点医疗机构检查的，其在其他定点医疗机构检查的费用由入住医疗机构纳入住院医疗费记账；因疾病治疗需要而入住医疗机构没有药品需到其他定点医疗机构购买的，其在其他定点医疗机构购买的药品费用原则上由入住医疗机构纳入住院医疗费记账，纳入确有困难的，参保人员出院后可持经治医生用药理由说明、用药医嘱复印件、医院医疗质量管理部门的相关说明、出院记录、医疗费用有效票据到经办机构纳入该次住院报销。
（四）基本医疗保险实行出院结账制。参保人员住院时间跨医保年度的，以办理出院结算手续的时间核定具体年度。参保人员出院时，须在住院费用清单上签字并结算个人负担的医疗费用后，方可办理出院手续。参保人员出院后，定点医疗机构应将其发生的医疗费用，按要求报经办机构审核拨付。
（五）参保人员不得强行要求住院或拒绝出院，符合出院条件而拒绝出院的，在定点医疗机构开具出院通知单后停止记账，其发生的医疗费用由个人支付。应当出院而医院未通知患者出院的，费用由医院负担。
（六）因急症在本市非定点医疗机构急诊住院治疗发生的医疗费用，先由本人或单位垫付，在医疗机构出具票据之日起的1年内持本人社保卡或有效身份证、出院记录、医疗费用汇总明细清单、检查化验报告单等医疗文书及医疗费用有效票据到经办机构予以报销。
因急症在本市非定点医疗机构急诊救治的，病情稳定后应转入定点医疗机构诊治，否则发生的费用不予支付。
第二十九条 参保人员特殊病种门诊就医管理：
（一）参保人员患有规定的特殊病种需门诊治疗的，可持二级或以上定点医疗机构（精神病的需经二级（含）以上精神专科医院中级（含）以上医师或二级（含）以上综合性医院精神、心理科中级（含）以上专业医师确诊）审核填写的《基本医疗保险参保人员享受规定病种待遇备案表》、相关的病历资料、相应的检查（化验）结果、具体治疗方案以及参保人员的证历本、本人社保卡或有效身份证到经办机构办理备案手续。经办机构可以要求参保人员在指定时间内到指定医疗机构进行复查，经审核符合条件的予以核发《医疗保险特殊病种专用证历本》。
（二）符合特殊病种条件的参保人员在申报特殊病种时，选择一家市内已开通特殊病种实时刷卡结算功能的医疗机构（异地安置人员可在异地就医定点医疗机构选择一家）作为特殊病种门诊治疗指定医院，所发生的特殊病种医疗费中应由医保支付部分在指定医疗机构刷卡记账，其余部分由个人支付。
（三）特殊病种门诊医疗费以医保年度为一个结算周期，享受住院待遇标准，不设起付线，并计入当年度住院最高可报费用内。
（四）特殊病种门诊诊断标准和治疗范围由台州市医疗保障局负责制定，特殊病种门诊治疗范围外的门诊医疗费用按普通门诊的规定处理。
第三十条 参保人员转外就医管理：
（一）参保人员转外就医限台州市外已开通浙江省或国家异地就医联网结算的定点医疗机构。就医地的医疗机构等级认定以异地就医联网结算平台公布的等级为准。
（二）到台州市以外就医的，需经市内二级及以上定点医疗机构填写《基本医疗保险参保人员转外就医备案表》并报经办机构备案，定点医疗机构可通过网上办理备案手续。未经定点医疗机构转诊备案外出就医的，先由个人自理10%，再按《办法》有关规定报销。
（三）手术病人到原手术医院复诊及1年内同一疾病再次转到同一家医院治疗的，可持上一次的转诊记录、复诊医嘱等相关资料直接到经办机构备案，上一次未经医院转诊备案的，再次复诊也需先自理10%再按《办法》有关规定报销。
（四）参保人员因特殊情况未实时刷卡结算医疗费用的，先由个人和参保单位垫付，在医疗机构出具票据之日起1年内，持本人社保卡或有效身份证、医疗费用有效票据、医疗费用汇总明细清单和病历等医疗文书及相关材料，向经办机构办理报销手续，符合基本医疗保险开支范围的医疗费用，按《办法》有关规定办理。二类参保人员不享受转外门诊待遇。
第三十一条 常住外地和异地安置参保人员的就医管理：
（一）常住市外工作（含在市外连续居住）3个月以上和异地安置(指户籍关系在市外或经确认户籍关系虽在台州但居住在外地3个月以上的本市退休人员)的参保人员，可在安置地（地市范围内）就近选择1-3家一级及以下当地定点医疗机构及安置地其他二级及以上定点医疗机构（省外二级限公立）和安置地已开通浙江省或国家异地就医联网结算的医疗机构作为异地就医定点医疗机构，填写《基本医疗保险参保人员异地就医备案表》，单位工作派驻的需盖上单位公章，异地安置和异地长期居住人员需携带本人户口簿、在异地居住3个月以上的暂住证、房产证或工商执照等相关材料，向经办机构申请，经核准后，可在符合规定的定点医疗机构中选择就医，其待遇按市内同等级医疗机构标准进行结算。
（二）常住外地和异地安置的参保人员，在核准的未实行联网结算定点医疗机构发生的医疗费，先由个人或用人单位垫付，在医疗机构出具票据之日起1年内持本人社保卡或有效身份证、医疗费用有效票据、医疗费用汇总明细清单和病历等医疗文书及相关材料，到经办机构办理报销手续。参保人员在已开通异地联网结算业务的医疗机构就医的，应直接刷卡结算费用。
（三）已登记的常住外地和异地安置参保人员，在安置地以外就医的，按转外就医有关规定报销。二类参保人员不享受常住外地和异地安置门诊待遇。
第三十二条 参保人员临时外出就医管理：
（一）临时外出的参保人员患下列情形之一的突发性疾病（即急症）时，可在当地医疗机构急（门）诊或住院治疗：
1.高热（38.5度以上）；2.急性腹痛，剧烈呕吐，严重腹泻；3.各种原因的休克；4.昏迷；5.癫痫发作；6.严重喘息、呼吸困难；7.急性胸痛，急性心力衰竭，严重心律失常，急性冠脉综合症；8.高血压危象，高血压脑病，脑血管意外，剧烈头痛；9.各种原因所致急性出血、急性脏器功能衰竭、电解质紊乱；10.急性泌尿道出积血，尿闭，肾绞痛；11.各种急性中毒，各种意外（触电，溺水）；12.脑外伤，骨折，脱位，撕裂伤，灼伤或其他急性外伤；13.各种有毒动物、昆虫咬伤，急性过敏性疾病；14.五官及呼吸道、食道异物，急性眼痛、红肿、突然视力障碍者以及眼外伤。
（二）临时外出的参保人员因急症就近诊治的，病情稳定后应转回参保地定点医疗机构治疗，否则发生的费用不予支付。
（三）临时外出参保人员发生的急诊医疗费，先由个人垫付后，在医疗机构出具结算票据之日起1年内持本人社保卡或有效身份证、医疗费用汇总明细清单和病历等医疗文书及相关材料，到经办机构办理报销手续，其待遇按市内同等级医疗机构标准进行计算。二类参保人员不享受临时外出门诊待遇。
第三十三条 转外就医、临时外出急诊、常住外地和异地安置的参保人员在外省就医的，基本医疗保险药品的给付范围，按就医地基本医疗保险药品目录执行，其自理比例参照我市的有关规定执行；《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定需备案的药品及放射性同位素类药物，其给付范围及自理比例参照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的规定执行；就医省属于目录外药品，浙江省属于大病谈判药品的，其给付范围及自理比例按浙江省大病药品相关规定执行；诊疗项目对照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》及自理比例的规定执行，收费价格按外省公立医院物价标准执行。在省外直接联网结算的，按国家有关规定执行。
第三十四条 参保人员就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理。由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，由医疗机构承担。
第三十五条 二类参保人员发生符合法定生育条件的住院分娩的医疗费用，可享受500元定额补贴，列入二类基本医疗保险基金的住院支付范围。
第四章 大病保险
第三十六条 台州市基本医疗保险参保人员应当参加大病保险（包括已按月领取基本养老保险待遇的退休、退职人员），未参加基本医疗保险的不可单独参加大病保险。
第三十七条 大病保险所需资金由个人和单位、政府共同承担。
一类参保人员大病保险个人承担部分在每年1月1日从个人账户当年资金中统一划拨，二类参保人员大病保险个人承担部分在基本医疗保险参保缴费时一并征收。年度中途参保的，一类人员从首月划的个人账户当年资金中同步划拨个人承担部分；二类人员在基本医疗保险参保缴费时一并征收个人承担部分。
二类参保对象中的特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员、重点优抚对象和当地政府确定的其他特殊困难人员，其大病保险个人承担部分，由参保地财政承担。
第三十八条 建立大病保险基本保费筹资正常增长机制。根据医疗费用增长情况、GDP增长水平、大病保险上年度支出情况等因素，由台州市医疗保障局、台州市财政局适时调整确定大病保险基本保费水平。
第三十九条 一个医保年度内，参保人员住院、特殊病种门诊合规医疗费用统筹基金支付后累计个人负担部分及大病保险特殊用药费用，超过2万元以上至5万元部分，由大病保险基金承担60%；5万元（含）以上部分，由大病保险基金承担65%。大病保险不设封顶线。大病保险待遇与基本医疗保险待遇的享受时间一致，基本医疗保险待遇中断、终止的，大病保险待遇同时中断、终止。
第四十条 合规医疗费用，即符合医保开支范围的医疗费用，是指一个医保年度内参保人员在定点医药机构发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定的医疗费用（自费、自理费用除外）。
第四十一条 大病保险与基本医疗保险、医疗救助逐步实现一站式结算。
第四十二条 大病保险统一纳入全市医疗保险信息系统管理。
参保人员在联网结算的医疗机构发生的符合大病保险基金支出范围的医疗费，按规定个人支付部分由本人个人账户历年结余资金或现金支付。参保人员非本人原因在定点医药机构未刷卡发生的符合大病保险基金支付范围的医疗费，先由个人垫付，待就医终结后通过医保系统进行审核和支付。
第四十三条 市本级、各县（市、区）征收的大病保险费于每年1月20日前全额缴入台州市大病保险市级统筹基金财政专户。市本级、各县（市、区）应按规定及时上缴大病保险费，保障大病保险待遇按时足额支付。对未及时上缴保费的地区，市级大病保险统筹基金暂不予支付，上缴到位后由市级大病保险统筹基金支付。
台州市医疗保险服务中心年末根据全市实际参保人数与市本级、各县（市、区）进行大病保险费清算。
第四十四条 台州市医疗保险服务中心根据市本级、各县（市、区）资金使用计划，按月向台州市大病保险市级统筹基金财政专户申请拨款。每年1月底市本级、各县（市、区）根据上年度实际大病保险基金月均支出额向台州市医疗保险服务中心提出申请，经台州市医疗保障局、台州市财政局审核后，由台州市医疗保险服务中心预拨付1个月周转金用于参保地当月的大病保险基金支出。
台州市医疗保险服务中心根据大病保险承办合同条款向承办商业保险公司按季预付保费，承办商业保险公司从2月起，每月25日前与台州市医疗保险服务中心完成结算上月大病保险待遇报销额。
第四十五条 坚持公平、公正、公开原则，由台州市医疗保障局制订招标办法，台州市医疗保险服务中心通过公开招标，择优确定商业保险公司承办全市范围大病保险业务。在台州市医疗保障局、台州市财政局监督下，台州市医疗保险服务中心与中标商业保险公司签订承办合同。
第四十六条 大病保险的承办工作接受各级医疗保险行政部门的监督、管理。承办商业保险公司在合同履行期间严重违反协议规定，损害参保人员大病保险权益，危害基金安全等行为的，台州市医疗保险服务中心应当立即与承办商业保险公司终止协议，另行招标确定承办商业保险公司。
第五章 补充医疗保险
第四十七条 公务员、参照公务员管理人员和有条件的事业单位在参加基本医疗保险的基础上，实行公务员医疗补助制度。
享受公务员医疗补助的参保人员，符合基本医疗保险开支范围的普通门（急）诊的医疗费用、定点药店购药的医疗费用和住院及特殊病种门诊医疗费用，先由医疗保险基金支付，不足部分由公务员补助经费按一定比例给予补助。
第六章 服务管理
第四十八条 定点医药机构在提供服务时应认真校验参保人员的相关证件，如发现有伪造、冒用证历本或社保卡的，应予扣留并及时报告经办机构。
第四十九条 定点医疗机构对参保人员的每次就诊，须在证历本中详细记载病情以及检查、治疗、用药等情况；定点药店对参保人员配取的药品，须在证历本中详细记载购药日期、药品名称、规格、数量等情况。凡证历本记载不全或其记载与门诊处方、医疗费收据、明细清单不符的医疗费用，不列入基本医疗保险基金拨付范围。
第五十条 定点医药机构应积极配合经办机构对医疗费的审核工作。对参保人员的医疗费用应实行计算机管理，即时如实上传医保信息及产生的医疗费用信息，同时按要求将病人的住院病历、门诊病历、门诊处方、检查报告单和各种收费的原始凭证提供给经办机构审核。经办机构对定点医药机构提供查阅的有关医疗档案和资料，负有保密和保持完整的义务。
第五十一条 定点医药机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，须由参保人员承担费用时，应事先征得参保人员或其家属同意。
第五十二条 参保人员非因工受伤住院治疗的，应如实填写《台州市基本医疗保险外伤人员情况登记表》，并按相关规定报送经办机构进行情况核实。出院前经经办机构核实确属基本医疗支付范围的，其医疗费用凭卡记账；出院时仍在核实过程中的，则先由本人现金支付，出院后经核实确属医保支付范围的，持有关材料及医疗费报销资料到经办机构报销。
第五十三条 除急门诊外，参保人员在应直接刷卡的定点医药机构产生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付（非参保人员原因造成无法记账的除外）。
第五十四条 基本医疗保险的支付范围和标准按《浙江省基本医疗保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》等规定执行。
参保人员因使用药品目录、医疗服务项目目录范围以外发生的医疗费用，或因使用目录内有限额医疗项目产生的超限额部分医疗费用，不列入医保支付范围，由个人自费，也不得用个人账户当年资金支付，但可由个人账户历年资金支付。
参保人员因治疗需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品、医疗服务项目目录中的乙类项目、转外就医等按照有关规定先由个人自理的医疗费用，或因使用药品目录、医疗服务项目目录中不符合限定支付规定情况下发生的医疗费用，不计入医保开支范围内，不能用个人账户当年资金支付，但可由个人账户历年资金支付。历年个帐还可用于支付门诊、住院、特殊病种门诊合规医疗费用由各项基金支付后个人承担部分。
第七章 违规处理
第五十五条 定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的，按协议管理办法和服务协议处理，情节严重的移送司法机关；被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点。
第五十六条 对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，给予停止1-5年医保结算资格的处理。
第五十七条 参保人员具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为，经核实，经办机构可视情节轻重给予暂停医保直接结算等处理，暂停时限不超过12个月。
第八章 附则
第五十八条 一类的企业单位职工工资总额计算口径：
企业单位全部职工工资总额为单位直接支付给本单位全部职工（含下岗、离岗退养职工等）的劳动报酬总额（包括计时工资、计件工资、奖金、津贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资等工资性支出）。企业对返聘的离退休人员、参加企业劳动的在校学生等支付的补贴等项目不计入工资总额。企业单位全部职工工资总额低于本单位所有参保人员缴费工资之和的，以参保人员缴费工资之和为基数缴纳基本医疗保险费。
第五十九条 台州市医疗保障局在每年7月进行年度缴费基数调整，调整缴费所属期为当年7月至次年6月。
第六十条 本细则从2019年1月1日起施行，由台州市医疗保障局负责解释。《台州市职工基本医疗保险办法实施细则》（台人社发〔2015〕159号）同时废止，原市及各县（市、区）有关医疗保险政策的实施细则有关规定与本细则不一致的，以本细则为准。
来源：台州市医疗保障局/医保中心
发布：2018-12-29