四平市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案
四政办发〔2010〕75号
关于转发市人力资源和社会保障局制定的四平市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案的通知
各县（市）、区人民政府，辽河农垦管理区、各开发区管委会，市政府各委办局、各直属机构：
市人力资源和社会保障局制定的《四平市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案》已经市政府同意，现转发给你们，请认真按照执行。
二〇一〇年十二月二十八日
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四平市城镇基本医疗保险市级统筹实施方案
为进一步完善城镇基本医疗保险制度，扩大医疗保险覆盖面，提高医保基金共济能力和抗风险能力，根据《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）、《吉林省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅等部门关于推进城镇职工基本医疗保险市级统筹指导意见的通知》（吉政办发〔2009〕81号）、人力资源和社会保障部《关于全面开展城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发〔2009〕35号）精神，结合我市实际，制定本方案。
一、目标和原则
（一）任务目标
建立全市统一的城镇基本医疗保障体系，增强医疗保险基金调节共济能力和抗风险能力，增强医疗保险制度的公平性。
（二）基本原则
1．市级统筹、分级管理、定额调剂。
2．统一参保政策、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理方式。
二、统筹项目与范围
（一）统筹项目
市级统筹项目包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和大额补充医疗保险。
（二）统筹范围
凡在工商管理部门注册登记的我市城镇各类企业及其职工、民办非企业单位及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员、国家机关、事业单位、社会团体和与之建立劳动合同关系的编制外人员都必须统一参加城镇职工基本医疗保险。灵活就业人员统一参加单建统筹的城镇职工基本医疗保险。
凡具有我市城镇非农业户口，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民以及常年在本市居住的外地非从业人员应统一参加城镇居民基本医疗保险。
三、缴费标准
（一）城镇职工基本医疗保险
1．缴费基数：参加城镇职工基本医疗保险的单位，单位缴费基数统一按我市上年度在岗职工平均工资额乘以本单位在职职工总人数计算，职工个人缴费基数为本人上年度月平均工资，灵活就业人员缴费基数按我市上年度在岗职工平均工资计算。
2．缴费费率：我市城镇职工基本医疗保险实行统账结合或单建统筹方式，参加统账结合的单位缴费费率为6%，职工个人缴费费率为2%；参加单建统筹的单位或个人缴费费率为4.2%。
3．缴费年限：城镇职工基本医疗保险累计缴费年限（含视同缴费年限）为男满30年，女满25年。其中，2001年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限为视同缴费年限，2001年1月1日以后，基本医疗保险缴费年限从参保缴费之日开始计算。参保人实际累计缴费年限最低为15年。
职工达到国家法律规定退休年龄且符合上述条件的，可享受退休人员基本医疗保险待遇。实际缴费年限累计不满15年的，按退休前一年单位的缴费基数和比例一次性补足所差年限的基本医疗保险费后，可享受统账结合或单建统筹的退休人员基本医疗保险待遇。一次性补缴的医疗费全部划入基本医疗保险统筹基金，不计入个人账户。
实行市级统筹之前，按国家法律规定已经退休的参保人员，参保单位继续按退休人员占在职职工25%的抚养比政策执行，每年为超抚养比的退休人员按6%的比例缴费，参保单位需明确抚养比内、外的具体退休人员，实行市级统筹后，此类参保人员不再变化，直至自然减员为止。
（二）城镇居民基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险实行市级统筹后，成年人每人每年缴费按260元标准执行（其中个人缴费140元），大中小学生和儿童每人每年缴费按140元标准执行（其中个人缴费20元）。
（三）大额补充医疗保险
1．职工缴费标准
职工大额医疗费补充保险缴费标准暂定为每人每年96元，由单位在每年1月份代收代缴，一次性缴纳年度费用。大额医疗保险费原则上由个人缴纳。
2．居民缴费标准
居民大额医疗费补充保险费标准为每人每年60元，在每年缴纳基本医疗保险费时同时缴纳。
四、待遇支付水平
（一）医疗服务待遇
参加城镇职工基本医疗保险可享受统账结合或单建统筹的基本医疗保险待遇；参加城镇居民基本医疗保险可享受住院、门诊大病和社区门诊统筹基本医疗保险待遇。
城镇职工基本医疗保险和职工大额补充医疗保险服务范围和标准与城镇居民基本医疗保险和城镇居民大额补充医疗保险服务范围和标准（即“三个目录”）相一致。
（二）费用支付标准
1.城镇职工基本医疗保险
（1）个人账户划入标准
在职职工45周岁以下，划入个人账户比例为职工工资总额2.5%；在职职工45周岁以上（含45周岁），划入个人账户比例为职工工资总额3%（上述两项均含个人缴费工资总额2%部分）；退休职工划入个人账户比例为本人退休金的3.5%。
（2）统筹基金支付标准
起付标准：我市城镇职工基本医疗保险统筹基金的起付标准为：统筹区域内三级（省级）医疗机构（含所属专科医疗机构）600元；统筹区域内二级（市级）医疗机构500元；统筹区域内一级（区级）医疗机构400元。因转诊、急诊在异地住院治疗的，不分医疗机构级别起付标准为750元。
最高支付限额：我市城镇职工基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计实际支付的最高限额为45000元。
报销比例：统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的支付比例为：三级（省级）医疗机构80%；二级（市级）医疗机构85%；一级（区级）医疗机构90%。
乙类药品自负比例、转外就医个人负担比例：普通乙类药品、诊疗费用个人先负担10%。转诊、急诊异地就医的，不分医疗机构级别统筹基金支付75%。
退休人员基本医疗保险统筹基金支付比例提高2个百分点。
2.城镇居民基本医疗保险（包括中小学生、儿童）：
（1）起付标准
三级（省级）医疗机构住院的起付标准为500元；二级（市级）医疗机构住院的起付标准为300元；一级（区级）医疗机构住院的起付标准为100元；社区卫生服务机构住院的起付标准为100元。大中小学生、儿童住院起付标准统一确定为100元。
（2）门诊统筹
统筹范围：参保居民患有系统性红斑狼疮、帕金森氏病及综合症、精神分裂症、白血病、血友病的享有门诊统筹医疗保险待遇。
统筹方式：建立门诊慢性病统筹基金，不建立个人账户。
筹资标准：按每人每年40元标准从城镇居民医疗保险缴费中提取。
保障水平：门诊慢性病统筹不设起付标准，统筹基金支付比例为30%，年度内发生的符合基本医疗保险服务范围和支付标准之内的门诊慢性病医疗费最高支付限额为3000元。
医疗服务管理:将符合标准的社区卫生服务机构纳入居民社区门诊统筹定点范围，参保居民在定点社区医疗机构持医疗保障卡就医。承担社区门诊统筹定点的医疗服务机构按全省统一的基本医疗、工伤、生育保险药品目录和诊疗项目目录为参保居民提供及时、有效的医疗服务。
（3）最高支付限额
参保居民在一个年度内发生的符合基本医疗保险服务范围和标准之内的住院和门诊大病医疗费最高支付限额为4.5万元；大中小学生和儿童的医疗费最高支付限额为8万元。
（4）报销比例
起付标准以上至15000元符合规定的医疗费用，三级（省级）医疗机构统筹基金支付比例为50%；二级（市级）医疗机构统筹基金支付比例为55%；一级（区级、社区级）医疗机构统筹基金支付比例为60%。
15001元至30000元符合规定的医疗费用，三级（省级）医疗机构统筹基金支付比例为55%；二级（市级）医疗机构统筹基金支付比例为60%；一级（区级、社区级）医疗机构统筹基金支付比例为65%。
30001元至45000元符合规定的医疗费用，三级（省级）医疗机构统筹基金支付比例为60%；二级（市级）医疗机构统筹基金支付比例为65%；一级（区级、社区级）医疗机构统筹基金支付比例为70%。
外转、急诊住院期间发生的符合规定的医疗费用，统筹基金支付比例在二级（市级）医疗机构支付比例基础上降低10%。
学生、儿童因疾病在本市住院期间发生的符合规定的住院医疗费，具体支付标准为：
起付标准以上至20000元的部分，统筹基金支付比例为65%；20001至40000元的部分，统筹基金支付比例为75%；40001至80000元的部分，统筹基金支付比例为85%。
学生、儿童外转、急诊住院期间发生的符合规定的医疗费用，统筹基金支付比例在本市医院支付比例基础上降低10%。
学生享受意外伤害门诊医疗待遇：学生年度内发生的符合规定的、属于意外伤害门诊医疗费（仅限无责任人的意外伤害事故），最高支付限额为5000元，由统筹基金支付80%，个人负担20%。
门诊大病不分医疗机构级别，成年人统筹基金支付比例为60%；学生、儿童统筹基金支付比例为75%。
3.大额补充医疗保险：
（1）职工大额支付限额及报销比例
参加本保险的参保人员患重大疾病，在城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用且符合职工基本医疗保险有关规定的，可由大额医疗费补充保险基金按比例累计计算偿付。
城镇职工基本医疗保险最高支付限额以上1元?40000元部分大额医疗费补充保险基金支付75%；40001元?80000元部分大额医疗费补充保险基金支付85%；80000元以上部分大额医疗费补充保险基金支付95%。年度内大额统筹基金累计最高支付限额为10万元。
（2）居民大额支付限额及报销比例
参加本保险的参保人员患重大疾病，在城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用且符合城镇居民基本医疗保险有关规定的，可由大额医疗费补充保险基金按比例累计计算偿付。
城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上1元?30000元部分大额医疗费补充保险基金支付75%；30001元?60000元部分大额医疗费补充保险基金支付80%；60000元以上部分大额医疗费补充保险基金支付85%。年度内医疗费最高支付限额为5.5万元。
我市城镇居民大额补充医疗保险根据城镇居民可支配收入和经济承受能力适时开展。
五、管理服务方式
（一）参保管理
全市统一城镇职工和居民参加基本医疗保险的参保程序和流程另行制定。
流动就业人员医保关系转移接续管理按《关于转发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》（吉人社联字〔2010〕57号）和《关于转发流动就业人员基本医疗保险转移接续业务经办规程（试行）的通知》（吉人社办字〔2010〕168号）执行。
（二）基金管理
1．建立调剂金管理使用制度
我市实行城镇基本医疗保险市级统筹，现阶段主要通过建立市级调剂金方式实现。
（1）市级统筹调剂金上解
市、县（市）市级统筹调剂金按基本医疗保险费年度征收计划的15%提取，由市级医疗保险经办机构统一管理，在全市范围内调剂使用。县（市）医疗保险经办机构应于每季度首月10日前（按月上缴调剂金），将所提取的上季度调剂金，上缴到市医疗保险经办机构基本医疗保险基金收入户。
（2）市级统筹调剂金使用
使用市级调剂金时，要坚持有条件调剂，即先缴后调，不缴不调；坚持有限度调剂，即对参保覆盖率和征缴率均达到规定标准（每年计划）且累计结余用完后，但仍存在缺口的，缺口部分由市级调剂解决，调剂最高额度原则上不超过上缴调剂金的2倍。市级调剂金按规定调剂后仍有缺口的，由同级财政自行弥补。
2.城镇基本医疗保险基金管理实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的管理原则，纳入社会保障基金财政专户统一管理，专款专用，不得以任何理由挤占和挪用，确保基金安全。
3．城镇基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，建立城镇基本医疗保险基金监督机制。
4．强化基金监督的内控机制，建立欺诈防范长效机制，确保基金安全运行。
（三）医疗服务管理
1．三个目录管理
城镇职工、居民基本医疗保险医疗服务管理按照全省统一的基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围和支付标准》（简称“三个目录”）规定的范围和标准执行。
2．“两定”单位管理
（1）全市定点医疗机构、定点零售药店（简称“两定”单位）的定点资格由市人力资源和社会保障行政部门统一确定，颁发医疗保险定点医院、定点零售药店资格证书。建立全市统一的定点医疗机构和定点零售药店准入退出竞争机制，实行动态管理。
（2）医疗保险经办机构与取得定点资格的“两定”单位签订医疗服务协议，实行全市统一的医疗服务协议文本，明确双方的责任、权利和义务，对“两定”单位实行协议管理。
（3）对“两定”单位违反“协议”规定的，按协议规定执行。
3．医疗费用结算管理
（1）凡参加城镇职工和居民医疗保险的人员，持社会保障卡可选择全市范围内的任何一家定点医疗机构和定点零售药店就医购药。
（2）各级医疗保险经办机构统一按“总量控制、定额结算、病种管理、项目付费”的综合结算方式与定点医疗机构结算住院医疗费用。全市确定统一的各级别定点医疗机构结算标准。
（3）参保人员就医时所发生的符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，个人负担的部分，由定点医疗机构直接收取。属于统筹基金支付的住院（门诊大病）医疗费用，定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算。
4．医疗服务管理
参保人员在非统筹区域异地就医、结算按省人力资源和社会保障厅、财政厅《转发人社部、财政部<关于基本医疗保险异地就医结算工作的意见>的通知》（吉人社联字〔2010〕50号）和省社会医疗保险管理局《关于下发<吉林省医疗保险省内就医管理操作办法>的通知》（吉医保管字〔2010〕27号）文件及医保相关文件执行。
（四）经办管理
1．实行市级统筹后，各级医疗保险经办机构的隶属关系不变，市级负责对县（市）、区业务指导和监督检查；要提高医疗保险管理水平和服务质量。
2．全市统一经办业务流程。规范经办业务管理制度，统一使用医疗保险账、表、卡，实现县（市）、区医疗保险网络信息管理系统全市联网。实行统一的计算机管理操作系统，医疗保险数据中心市级统一管理。
3．医疗保险经办机构要建立健全各项规章制度和监督机制，加大监督稽核力度，确保医疗保险基金运行安全。
六、有关要求
（一）组织领导
各级政府要高度重视，统一思想，充分认识基本医疗保险市级统筹工作的重要意义，纳入重要工作日程，成立专门机构组织实施，建立并层层落实目标责任制。
（二）部门职责
1．人力资源和社会保障部门是市级统筹的主管部门，负责城镇基本医疗保险市级统筹政策制定、组织实施和监督管理。医疗保险经办机构要加强基本医疗保险基金的筹集、管理和支付业务，科学编制基本医疗保险基金收支计划和决算草案，核算并按时足额支付参保人员的基本医疗保险待遇；加强基本医疗保险基金收支会计核算和职工个人账户管理工作；要建立基本医疗保险计算机网络平台，做好参保扩面和稽核工作，切实履行缴费基数核定和对单位缴费的稽核与监察职责，监督参保单位按时足额申报缴费。
2．财政部门要强化对基本医疗保险基金的监督和检查，加大对基本医疗保险基金投入，及时将专项资金全额拨付到财政专户，及时向医疗保险经办机构拨付基本医疗保险基金；要增加对基本医疗保险网络建设经费的投入，在2010年?2011年年内完成市、县两级基本医疗保险网络建设和软件开发。
3．审计部门要依法实施医疗保险基金审计监督。
4．监察部门要监督医疗保险基金安全运营，并查处违规行为。
5．卫生部门要加强各级医疗机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度，不断提高医疗服务质量和服务水平。
6．民政部门负责城镇“低保”对象的身份确认和证明提供，并组织参保及资助。
7．教育部门要督促高校、中小学校、中等职业学校（技校）、特殊教育学校和托幼机构组织在册学生、在园幼儿参保。
8．残联负责残疾人身份确认和证明提供，统一组织城镇残疾人员（不含残疾学生、低保残疾人）参保。
9．市社会保障基金监督委员会要认真组织人力资源和社会保障、财政和审计部门加强对市级统筹基金收支情况的监督检查，定期或不定期对医疗保险基金收入、支出、结余等情况进行检查。
（三）组织实施
人力资源和社会保障部门是市级统筹的主管部门，负责城镇基本医疗保险市级统筹政策制定和组织实施。医保经办机构具体经办实施。
本办法自2011年1月1日起实施，由市人力资源和社会保障局负责解释。此前发布的相关文件与本办法不一致的，按本办法执行。
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发布：2010-12-28