关于加强常州市基本医疗保险和生育保险市级统筹基金管理的实施意见（试行）
常政办发〔2020〕73号
各辖市、区人民政府，常州经开区管委会，市各委办局，市各直属单位：
为做实基本医疗保险和生育保险市级统筹，加强和规范基本医疗保险和生育保险基金管理，确保基金安全运行，维护公民合法权益。根据中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》、《省政府办公厅关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（苏政办发〔2019〕79号）、《市委办公室市政府办公室印发〈关于基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见〉的通知》（常办发〔2020〕17号），现就加强基本医疗保险和生育保险市级统筹基金管理，提出如下意见。
一、总体要求
（一）指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持以人民健康为中心，按照统收统支、分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，建立市级统收统支、基金缺口分级负担、各级政府责任明晰的市级统筹基金管理制度，更好发挥基金统筹共济功能，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。
（二）主要目标
围绕统收统支强共济、规范管理强约束、严格考核强绩效，着力推进“预算有约束、管理有机制、执行有考核”三位一体的市级统筹医保基金管理模式。2020年起实施职工基本医疗保险和生育保险基金统收统支，确保2022年度开始实施居民医保基金市级统收统支。全面建立有利于提高参保人基本医疗保险保障水平，减轻参保人员的个人负担，有利于提高医保基金共济和保障能力，有利于强化对医保定点机构激励与约束的市级统筹医保基金运行机制。
二、工作原则
（一）统一预算，统收统支，收支平衡。全市基本医疗保险和生育保险基金由市级层面根据社会保险基金预算管理有关规定和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，原则上不得编制基金历年累计结余为赤字的预算，强化预算刚性约束，实行市级统收统支。
（二）分类管理、分级负担、分步实施。根据基金险种不同分别建账、分账核算、分别计息、专款专用。实施市级统筹后，既要着力推进全市医疗保障管理和服务规范化、标准化、法治化、信息化，也要充分调动各地积极性，各级政府仍应继续履行相应义务，承担本地区参保组织、基金征缴、财政补助、支出管理等方面责任。市级从各地区当年结余提取一定比例资金建立风险储备基金，用于弥补基金收支缺口。根据市级统筹推进步骤，分步实施职工基本医疗保险和生育保险、居民医保的基金统一管理工作。
（三）尽力而为、量力而行、持续运行。坚持基本保障、公平享有，遵循客观规律，实事求是，尽力而为、量力而行，全面实施预算绩效管理，切实维护人民群众基本医疗保障需求,严格控制医疗费用不合理增长。及时评估基金运行风险，预计基金累计结余不足时，按照“以收定支、收支平衡”的原则统一调整医保筹资水平及待遇享受等相关政策。
三、主要任务
（一）统一基金征缴与专户管理
全市基本医疗保险和生育保险基金实行市级统收统支和财政专户管理。市级财政部门会同市医保、税务部门按地区分帐核算收支情况。
1.全市基本医疗保险和生育保险基金收入由各级税务部门全额及时缴入市级国库，并由市级财政部门当期及时全额划至常州市社会保障基金财政专户（以下简称市财政专户），形成市级基金。居民医保市级统筹后按上述原则执行。
2.各辖市区财政补助应按规定及时足额划至市财政专户。
3.社会保险费征管职责划转过渡期间，由经办机构代收的零星基本医疗保险费等由各地区经办机构每月及时全额划至市财政专户。
（二）基金预算编制与执行
1.根据医疗保险基金预算编制要求，编制覆盖全市统一的市级基本医疗保险和生育保险基金预算。基金收入应综合考虑经济发展水平、职工工资收入水平、医疗保险覆盖面、医疗保险筹资比例等因素；基金支出应综合考虑参保人员年龄结构、疾病谱、医疗费用增长、医疗保险受益面、保障水平和基金结余情况等因素。按照“以收定支、收支平衡、总额控制”的原则和预算刚性要求，依据年度基金收支计划、上年度医疗费用等，制定具体结算办法。紧扣基金精算平衡目标，按地区编制基本医疗保险和生育保险基金收支计划，精准测算与医疗保险定点医疗机构、医疗保险定点零售药店的医保基金支付。
2.采用“二上二下”的办法，统一编制下年度全市基本医疗保险和生育保险基金预算草案，报市政府审定并经市人民代表大会批准后执行。编制流程如下：
（1）各地区经办机构会同同级税务部门编制基本医疗保险基金收支计划草案初稿，经同级医保、财政部门审核后，报送市经办机构。
（2）市经办机构负责审核汇总各地区的基本医疗保险和生育保险基金收支计划草案初稿，据此编制统一的市级基金预算草案。市财政部门会同市医保部门、市税务部门审核后，将预算草案中分地区基金收支计划下发各辖市区政府征求意见。
（3）各辖市区政府收到市统一编制的预算草案分地区基金收支计划征求意见稿后，按要求将修改意见交由各地区经办机构与本地区基金收支计划修改稿一并汇总反馈市经办机构审核汇总。其中，溧阳市财政、医保部门需将相关基金收支计划修改稿报送本级政府审批，并经本地人大审议通过后，按期反馈市经办机构汇总。市经办机构据此编制统一的市级基金预算草案送审稿，市财政部门会同市医保部门、市税务部门审核后，将预算草案送审稿报送市政府审批，并报市人大审议。
（4）根据经市政府审批、市人大审议通过的基本医疗保险和生育保险基金预算，市财政部门会同市医保部门、市税务部门下达各地区年度基金收支计划。
3.实行风险储备基金制度，主要用于市级统筹后对应地区统筹基金当年收支合理性缺口，弥补不可抗力因素等减收事项造成的统筹基金收支缺口，以及突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救时所需的医疗费用。按照比例提取的年度风险储备基金单独核算。
（1）统收统支后，各地区职工医保和生育保险当年结余统筹基金的50%和个人账户基金的100%计入市风险储备基金—各地区结余（以下简称“市风储金各地结余”），当年结余统筹基金的50%计入市风险储备基金—市统筹结余（以下简称“市风储金统筹结余”）。当年结余统筹基金计入市风储金各地结余的划拨比例，可按年度市级统筹考评结果适当调整。各地区居民医保基金当年结余全部计入市风储金各地结余。
（2）编制全市职工医保和生育保险基金预算时，各地区当期收支存在缺口，分别按统筹基金和个人账户基金由各地区统收统支后市风储金各地结余、统收统支前累计结余弥补。各地区所有统筹基金结余不足以弥补本区域当期统筹基金收支缺口，由市风储金统筹结余弥补；仍不足以弥补的，由市级按需等比例调度其他地区统收统支前累计统筹基金结余解决。市级调度统收统支前各地区统筹基金结余任务于次年初下达各地区收支计划时一并下达，各地区应按要求及时上缴至市财政专户。
（3）居民医保财政补助和个人缴费标准全市统一后，应建立与地区经济发展水平、居民可支配收入、地方财力、基金运行相适应的全市动态调整机制。编制全市居民医保基金预算时，各地区编制当期平衡收支计划，经市财政和医疗保障部门同意后，可使用市风储金各地结余、统收统支前累计结余弥补部分缺口，居民医保预算缺口和收支缺口由各地区政府补足，新北区、天宁区、钟楼区三区缺口由当地政府和市级根据各地参保人数各半承担。
4.各地区应严格按照批准的预算及下达的收支计划执行，不得随意调整。在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入，应当编制基本医疗保险和生育保险基金预算调整方案，按年度基金预算编制程序经批准后执行。
（三）基金使用申报与拨付
市级统筹后，医保经办体系划转过渡期内，原各统筹地区作为会计核算、财务管理、资金安全的责任主体。各级财政部门、经办机构应同步做好相应的财务核算工作。过渡期内，各地区经办机构按照年初下达的收支计划，按月申报本区域月度资金使用计划，经同级医保部门、财政部门审核后，报送市经办机构审核汇总。市经办机构根据全市基本医疗保险和生育保险基金预算，审核汇总全市基本医疗保险和生育保险基金月度资金使用计划，经市医保部门审核同意后，统一向市财政部门申请拨款。市财政部门对申请的月度资金使用计划进行复核，过渡期内及时将资金拨付至各地区基金支出户，并将拨付情况通知各地区财政部门；建立与市级统筹相对应的医疗保障管理体制和经办体系后，按照一体化的要求，由市医疗保障行政部门组织市医保经办机构统一开展基金支付结算，做好相应的财务核算和管理。基金财务核算和报表管理具体办法由市财政局会同相关部门制定。
（四）基金决算与绩效评估
各地区经办机构会同同级税务部门负责本区域当年基本医疗保险和生育保险基金收支执行情况报送工作，经同级医保、财政部门审核后，报送市经办机构审核汇总；市经办机构负责审核汇总各地区的基本医疗保险和生育保险基金收支执行情况，据此统一编制全市的基本医疗保险和生育保险基金决算草案，报送市财政、医保、税务部门审核，市医疗保障局会同市财政、市税务部门审核后，将决算草案报送市政府审批，并报市人大审议。根据国家、省和市关于全面实施预算绩效管理的要求，由市医保局会同相关部门组织开展全市基本医疗保险和生育保险基金绩效评估，评估结果作为考核各辖市区推进市级统筹工作质量的重要依据，并与下年度医保基金使用额度挂钩，以提高基本医疗保险和生育保险基金配置效率和使用效益，具体办法另行制定。
（五）基金结余审计与使用
由市统一组织对原各统筹地区基本医疗保险和生育保险基金进行清算，对基金结余以及债权、债务等情况进行审计并予以清理。根据要求经审计确认的2019年末的累计结余基金：各地区按本区域2个月的职工医保和生育保险基金支出规模上解部分累计统筹基金结余至市财政专户，作为实行基金市级统收统支的启动基金；各地区按本区域1个月的居民医保基金支出规模上解市财政专户，作为实行基金市级统收统支的启动基金；未上缴市财政专户的结余基金，经市授权后，可按规定存放当地金融机构，每年根据全市基金预算及执行情况经市批准后调度使用累计结余基金，包括累计统筹基金结余和个人账户基金结余。启动基金、统收统支后市风险储备基金一并存入市级财政专户，统一管理分类使用。
四、配套措施
（一）加强预警分析，防范运行风险。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，各地各部门要切实把思想和行动统一到市委市政府对市级统筹工作的部署要求上来，紧密结合实际，切实转变思想观念，研究制定细化措施，加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制，有效防范和及时妥善化解基金运行风险，维护全市参保人员的合法权益和社会稳定。健全基金管理协调配合机制，定期组织召开常州市基本医疗保险和生育保险市级统筹基金管理工作联席会议，负责基本医疗保险和生育保险市级统筹基金运行分析、监测预警、资金对账、资金申报拨付、风险处置等，联席会议成员由市各相关职能部门、各地区组成，联席会议下设办公室，办公室设在市医疗保障局，负责日常工作。当职工医保和生育保险统筹基金结余备付期不足6个月，或者当期统筹基金出现缺口；居民医保基金结余备付期不足2个月，或者当期基金出现缺口时，医疗保障部门应会同相关部门及时向党委政府汇报，采取启动医保政策调整、财政补贴等工作措施。
（二）加大考核力度，严格责任落实。各地区收支计划完成情况列入全市高质量发展考核内容，并纳入地方领导班子、领导干部综合考核评价和地方政府工作目标责任制考核范围。由市医疗保障部门会同市财政部门对各地落实市级统筹情况进行年度考评，对完成情况好的地区由市政府办公室通报表扬，并对当年市风储金各地结余的划拨等作适当倾斜；对完成情况差的地区由市政府对当地政府领导进行约谈。各地区未按规定补助到位或未严格执行缴费政策等情形，导致职工医保和生育保险基金收入计划未完成的，由各地政府负责补足或追缴到位；一个预算年度内，各地区超年度职工医保和生育保险基金支出计划的，其超年度支出计划5%以内部分，根据年度市级统筹考评结果，由各地区统收统支前统筹基金累计结余补足。各地区居民医保财政补助不到位、违规少收多支形成的管理性基金缺口，由各级政府予以补足或追缴到位。医保、财政、税务、审计、人民银行等部门依法履行相应职责，协同推进工作。市、辖市（区）两级医保行政部门与经办机构基金管理的职能职责、工作分工、业务流程另行明确。
（三）加强基金监管，确保基金安全。努力构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感。建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金监管工作机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作，建立健全监督检查、智能监控、举报奖励、信用管理、综合监管、社会监督等制度，加强行刑衔接，严肃查处违法违规行为，公开曝光典型案例。形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。
（四）加强宣传引导，营造良好氛围。市医保、财政局要会同各地区和有关部门大力宣传加强基本医疗保险和生育保险市级统筹基金管理的重要意义，共同推进实施市级统筹医保基金管理模式，结合实际不断创新和完善管理方式方法，同时加强舆论引导，积极回应社会关切，努力营造基本医疗保险和生育保险市级统筹基金管理的良好氛围。
常州市人民政府办公室
2020年9月1日
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发布：2020-09-01