关于印发《大同市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》的通知
同政办发〔2011〕96号
各县、区人民政府，市直各有关委、局、办：
《大同市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。
二〇一一年七月十八日
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大同市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则
第一条 为深入贯彻《大同市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》，制定本细则。
第二条 本细则适用于我市行政区域内的所有用人单位及职工（包括中央和省驻同单位及其职工）。
第三条 全市行政区域内的用人单位和职工缴纳基本医疗保险费的比例为8.5%（用人单位为职工工资总额的6.5%；职工个人为本人工资总额的2%）。最低缴费基数和最高缴费基数按年度予以核定。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照不低于上年度在岗职工平均工资的60%为基数缴纳基本医疗保险费。
第四条 参加城镇职工基本医疗保险的单位，由财政负担的用人单位缴费部分，由同级财政部门按照规定的缴费基数和缴费比例列入部门预算，按时拨付到用人单位，再由用人单位向医疗保险经办机构缴纳，不再由财政部门直接扣缴或统一缴纳。
第五条 按月领取失业保险金人员应按规定参加城镇职工基本医疗保险，并享受基本医疗保险待遇。领取失业金人员缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，费率为8.5%，缴费基数为我市核定的医疗保险最低缴费基数。失业人员个人不缴纳基本医疗保险费。失业人员缴费后按规定划拨个人账户，享受医疗保险待遇并可累计计算实际缴费年限。按月领取失业保险金人员参加医疗保险后按规定建立个人账户，不再享受原由失业保险基金支付的医疗补助金待遇。
第六条 参保人员在一类、二类、三类收费标准的定点医疗机构（以山西省医疗服务项目价格中对应的医疗机构级别为准，下同）住院时，城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准分别调整为800元、500元、300元；在一个结算年度内，参保人员多次发生住院的，从第二次住院起，起付标准按照上述标准降低50%，以后住院不再扣除起付标准。
第七条 适时调整城镇职工基本医疗保险最高支付限额，达到我市职工年平均工资的6倍以上。我市城镇职工医疗保险累计最高支付限额提高至23万元。其中：基本医疗保险统筹基金最高支付限额为6万元；大额医疗费用补助或公务员医疗费用补助最高支付限额为17万元。
第八条 城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下，参保人员在一类、二类、三类收费标准的定点医疗机构发生符合政策规定范围内的住院医疗费用，城镇职工基本医疗保险统筹基金分别支付75%、85%、90%。
第九条 医疗服务范围包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施和支付标准。统一执行山西省《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施和支付标准》。基本医疗保险用药范围目录包括甲类目录药品和乙类目录药品。使用甲类目录药品所发生的费用，按规定支付。参保人员住院期间，使用乙类药品发生的费用个人先自付5%；使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目时，个人先自付10%，再按规定支付；使用进口医用材料发生的费用个人先自付20%。
第十条 基本医疗保险基金由统筹基金和职工基本医疗保险个人账户构成。统筹基金用于支付职工住院医疗费和门诊大额疾病费用。个人账户用于支付以下项目：一是住院时发生的需个人支付的医疗费用；二是门诊就医发生的医疗费用；三是在定点零售药店购买药品和家用医疗器械等费用；四是为其家庭成员参加城镇居民基本医疗保险个人缴纳费用。
第十一条 实行门诊大额疾病补助和单病种限价制度。门诊大额疾病病种包括十四种：恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管后遗症致神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中（重）度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危及高危、糖尿病合并并发症、活动性结核、血友病、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重度精神分裂症。市直、城区、矿区、南郊、开发区和大同煤矿集团有限责任公司参保人员门诊大额疾病由市劳动保障行政部门统一审批，其他县区职工大额疾病由当地人力资源和社会保障行政部门按照我市政策予以审批，职工大额疾病标准应从严控制，并按季度向市劳动和社会保障局备案。单病种限价制度由市劳动和社会保障局研究制定。
第十二条 将9项医疗康复项目，包括因病致残的参保人员进行相对应运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等，纳入城镇基本医疗保险统筹基金支付范围。具体实施办法由市劳动和社会保障局研究制定。
第十三条 参保人员经批准，跨统筹地区在省内定点医疗机构住院发生的医疗费用，按一类收费标准定点医疗机构的支付比例执行，转往省外的自付比例再提高10%。
第十四条 在省内长期异地居住的退休人员和常驻异地工作（学习）达一年以上的人员在省内安置地就医，经本人申请，医疗保险经办机构审批后，按照就医地城镇基本医疗保险政策执行，享受就医地城镇基本医疗保险待遇。在省外长期异地居住的退休人员和常驻异地工作（学习）的人员在省外安置地就医，按参保地城镇基本医疗保险有关规定执行，享受参保地城镇基本医疗保险待遇。
第十五条 已参加城镇职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时，视同缴费年限和实际缴费年限之和为男满25年、女满20年，且实际缴费年限不低于10年。退休后单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。
第十六条 各县区医疗保险经办机构征收的医疗保险费全部按月由县区经办机构的收入分户缴至市医疗保险经办机构的收入专户。市和县区支出基金全部由市医疗保险基金财政专户予以预拨支付。
第十七条 加强定点医疗机构和定点零售药店的管理，严格出入院标准，提高基金使用效率，防止参保人员、医疗机构和零售药店套取、骗取医保基金，确保基金安全。完善定点医疗机构、定点零售药店认定和退出机制，实施年检、年度考核和定点医疗机构分级管理以及信用等级评定等制度。
第十八条 国家机关公务员医疗补助单位的工作人员在参加城镇职工基本医疗保险的基础上，实行公务员医疗费用补助，具体支付比例与大额医疗费用补助相适应。公务员医疗补助和大额医疗费用补助不得同时享受。
第十九条 城镇居民参保人员在省内转移并参加了城镇职工医疗保险后，以城镇居民参加医疗保险实际缴费年限进行折算，原则上按每5年城镇居民医疗保险缴费年限折算1年城镇职工医疗保险缴费年限，与城镇职工医疗保险缴费年限累计计算。
第二十条 医疗费用依法应当由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
第二十一条 研究和探索城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度、付费方式改革制度和职工补充医疗保险等制度。
第二十二条 我市城镇职工生育保险市级统筹与城镇职工医疗保险市级统筹工作同步推进。职工参加生育保险由用人单位按照规定的比例缴纳生育保险费。用人单位已经缴纳生育保险的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照规定享受生育医疗费用待遇，所需资金从生育保险基金中支付。
第二十三条 离休干部和保健干部参加医疗保险有关待遇按照我市有关规定执行。
第二十四条 按照省政府办公厅《关于山西省社会保障卡建设的指导意见》设计全市基本医疗保险信息系统，逐步建立覆盖城乡的医疗保险信息系统，实现医保信息平台资源整合。
第二十五条 本细则由大同市劳动和社会保障局负责解释。
第二十六条 本细则自颁布之日实施。
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发布：2011-07-18