关于进一步完善阜新市医疗保险异地就医相关规定的通知

阜蒙县、彰武县医疗保障局，海州区、细河区、太平区、新邱区、清河门区人力资源和社会保障局，市医疗保障事务服务中心：

根据《贯彻落实〈中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见〉若干措施》（辽委发〔2021〕9号）文件精神，落实省医疗保障局《关于印发辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法的通知》（辽医保发〔2020〕9号）、《关于完善服务提质增效全面提升异地就医结算便利性的通知》（辽医保发〔2020〕13号）有关要求，加快完善异地就医便利化服务，现将我市基本医疗保险异地就医有关政策规定如下：

一、异地就医备案管理

根据我市异地安置实际情况，下列人员纳入异地长期居住人员管理。

1.职工医保退休人员或达到60周岁的城乡居民医保参保人员投奔子女的，其子女在当地有个人名下住房或已取得当地户籍。

2.职工医保退休或达到60周岁的城乡居民医保参保人员中的计划生育特殊困难家庭人员及无子女人员投奔赡养人的，其赡养人在当地有个人名下住房或取得当地户籍，并由其赡养人承诺赡养关系。

3.已办理异地就医备案（含跨市域转诊转院、异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作）人员，在备案地医疗期间确因当地医疗机构无诊治条件需转出备案地治疗的，由备案地三级及二级专科定点医疗机构提出转诊转院意见，参保人员应当在申请入院前凭转诊转院意见向参保地医保经办机构办理转诊转院就医备案，并直接结算。因医保信息系统等原因导致无法直接结算的，参保人员凭相关材料到参保地医保经办机构进行结算。

二、临时外出人员异地就医备案管理

参保人员在临时外出期间因病需在异地医保定点医疗机构住院治疗的，应当通过线上或电话等方式，向参保地医保经办机构申请办理异地就医备案并直接结算。特殊原因未办理备案的先行现金垫付，出院后凭相关资料回参保地经办机构手工报销。

三、具有办理转外就医资格的定点医疗机构

为方便群众就医需要，确定下列医疗机构为我市转诊转院的定点医疗机构：

1.阜新市中心医院

2.辽宁健康产业集团阜新矿总医院

3.阜新市第二人民医院（阜新市妇产医院）

4.阜新市中医院（限中医骨科及中医肾病）

5.阜新市第三人民医院（限传染性疾病）

6.阜新市第四人民医院（限精神类疾病）

两县转诊转院的定点医疗机构由两县申报，经市医疗保障局审定后另行确定。

四、提供异地就医备案便利化服务

1.参保人员异地就医应申请办理备案。异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员由参保地医保经办机构办理备案手续。异地转诊转院人员，由医保经办机构或指定的定点医疗机构为其办理异地转诊转院备案手续。参保人员亦可通过国家医保APP、阜新政务服务网、线上上传相关材料至邮箱自助办理异地就医备案后可直接结算。

2.医疗保险经办机构为符合条件的异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员办理异地就医备案时，可采取承诺补充制，允许先予备案，并要求其承诺在15日内将就医地相关材料补充完整。未按照约定时限补充材料的，即时取消备案。对于故意拖延提供和提供虚假材料的参保人，将其列为医保失信人员，并依情节给予一定时期内暂停医保直接结算、限制特定定点医疗机构医保结算及限制办理异地就医备案等处理。

3.异地就医备案随到随办，即时办结。异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员的备案生效后，6个月内不得变更或取消，以居住证办理异地就医备案的，备案有效期与居住证有效期一致。异地转诊转院人员备案有效期为30天，当次有效；特定疾病备案有效期内不设就医次数限制，年度内有效。备案有效期内办理入院手续的，无论出院日期是否超出备案有效期，均属于有效备案。

五、异地就医待遇标准

1.参加城镇职工、城乡居民基本医疗保险的异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员异地就医住院费用结算执行我市市域内医疗保险政策。

城乡居民医保参保人员在异地联网定点医疗机构普通门诊费用可直接结算。

2.经备案的跨市域转诊转院人员，起付标准为2000元/次，学生及未成年人为1000元/次，报销比例按参保人员身份（在职、退休、成年人、学生及未成年人）对应的本市最高级别医疗机构报销比例下调15个百分点。异地急诊急救所发生的住院费用按照转诊转院标准享受待遇。

3.参保人员临时外出期间因病需在异地定点医疗机构治疗的，起付标准为2500元/次，学生及未成年人为1500元/次，报销比例按参保人员身份（在职、退休、成年人、学生及未成年人）对应的本市最高级别医疗机构报销比例下调30个百分点。

4.对已办理异地就医备案手续并取得规定病种（大、慢病）门诊医疗资格的异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员，在就医地发生的合规医药费按我市基本医疗保险规定病种门诊医疗政策规定给与报销。

5.参加城镇职工基本医疗保险人员，在异地发生的生育费用，按照我市城镇职工医疗保险与生育保险合并实施有关政策给与报销。

本通知自2021年9月1日起执行。之前有关文件与本通知内容不一致的，以本通知为准，本通知未涉及内容仍按原文件规定执行。

附件：基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准

阜新市医疗保障局

2021年8月17日

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附件

基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准

符合以下疾病诊断且满足关键标准的，可申请办理备案并直接结算。

一、循环系统

（一）心脏骤停

关键标准∶行心肺复苏或气管插管治疗。

（二）急性冠脉综合征

关键标准∶符合以下任意一种情形，发病12小时内肌酸激酶同工酶（CK-MB）动态增高且达到正常值上限4倍及以上；发病12小时内肌钙蛋白动态升高且达到正常值上限4倍及以上。

（三）致命性心律失常

关键标准∶心电图显示以下任意一种情形，心室颤动（室颤）；室性心动过速（室速）；心室扑动（室扑）；房室交界区性心动过速（室上速）；快速心房颤动（房颤）心率>150次/分；二度Ⅱ型房室传导阻滞；三度房室传导阻滞；窦性心动过缓心率<40次/分；病态窦房结综合征；窦性停搏。

（四）高血压危象

关键标准∶舒张压≥130mmHg（或收缩压≥200mmHg）伴视乳头水肿。

（五）急性心包压塞

关键标准∶影像显示大量心包积液，且行心句穿刺治疗。

（六）休克

关键标准∶收缩压≤80mmHg伴乳酸>3mmol/L。

（七）主动脉夹层

关键标准∶急性发病伴收缩压≥180mmHg，且伴影像显示主动脉夹层。

（八）重症病毒性心肌炎

关键标准∶影像显示心力衰竭伴以下任意一种情形，肌酸激酶同工酶（CK-MB）较正常值上限增高5倍以上；肌钙蛋白较正常值上限增高5倍以上。

（九）主动脉瘤破裂

关键标准∶影像显示主动脉瘤破裂。

二、呼吸系统

（一）重症支气管哮喘急性发作

关键标准∶血气 PaO2<60mmHg 或 PaCO2>50mmHg或行气管插管及有创呼吸机治疗。

（二）呼吸袁竭

关键标准∶血气PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg或行气管插管及有创呼吸机治疗。

（三）急性肺栓塞

关键标准∶影像显示肺栓塞。

（四）急性呼吸窘迫综合征

关键标准∶影像显示肺部渗出伴氧合指PaO2/FiO2<200mmHg。

（五）自发性气胸

关键标准∶无COPD病史且无外伤史且影像显示气胸。

（六）大略血

关键标准∶就诊前一次性咯血100ml以上（或24小时咯血量超过600ml），且应用垂体后叶素治疗或行急诊内镜（或介入）止血治疗。

三、消化系统

（一）急性危险性上消化道出血

关键标准∶血红蛋白<70g/L且符合以下任意一种情形,乳酸>3mmol/L；行急诊内镜下止血；行急诊手术止血。

（二）急性重症胰腺炎

关键标准∶影像显示胰腺出血、坏死。

（三）急性肝衰竭

关键标准∶总胆红素>150umol/L。

（四）急性梗阻性化脓性胆管炎

关键标准∶影像或内镜显示胆管炎症伴梗阻。

（五）急性肠梗阻

关键标准∶影像显示肠梗阻。

（六）急性肠系膜缺血

关键标准；影像或介入造影显示肠系膜上动/静脉缺血。

（七）急性肠担转

关键标准∶影像显示肠扭转。

（八）消化道穿孔

关键标准∶影像显示腹腔内游离气体或行急诊手术。

（九）肝性脑病

关键标准∶血浆氨>40umol/L。

（十）急性阑尾炎

关键标准∶行急诊手术。

四、内分泌系统

（一）糖尿病酮症酸中毒

关键标准∶血糖>11 mmol/L，伴尿酮体阳性，且伴血PH<7.1。

（二）非酮性高渗性糖尿病昏迷

关键标准∶血糖>30mmol/L伴2×（血K++Na+）>300mmol/L。

（三）甲亢危象

关键标准∶心电图显示心率>140次/分，伴促甲状腺激素TSH<0.1mU/L，且伴甲状腺素T4增高。

（四）肾上腺皮质功能危象

关键标准∶影像显示肾上腺改变伴血浆游离皮质醇（COR）任意时点低于正常。

（五）垂体危象

关键标准∶影像显示垂体改变伴以下任意一种情形，血糖<3.9mmol/L；血乳酸>3mmol/L。

（六）严重酸碱失衡及电解质紊乱

关键标准∶符合以下任意一种情形，血PH>7.6；血PH<7；血Ca2+>3.75mmol/L；血Ca2+<2mmol/L；血Na+>155mmol/L；血Na+<120mmol/L；血K+>6.5mmol/L；血K+<2.5mmol/L。

五、神经系统

（一）急性脑血管病

关键标准∶影像显示出血或新发梗塞病灶。

（二）癫痫大发作

关键标准∶脑电图显示癫痫。

（三）重症肌无力危象

关键标准∶肌电图显示肌无力且行气管插管及有创呼吸机治疗。

（四）自发性蛛网膜下腔出血

关键标准∶无外伤史且影像显示蛛网膜下腔出血。

（五）重症脑炎

关键标准∶脑脊液蛋白增高伴细胞数增高。

（六）格林巴利综合征

关键标准∶急性发病伴肌电图显示外周神经损伤伴脑脊液蛋白增高且行气管插管及有创呼吸机治疗。

六、泌尿系统

（一）急性肾功能衰竭

关键标准∶48小时内肌断增加超过40umol/L。

（二）溶血尿毒综合征

关键标准∶网织红细胞大于10%，伴血涂片可见异形（或破碎）红细胞，且伴急性肾功能衰竭。

（三）急性横纹肌溶解

关键标准∶肌红蛋白大于1000ug/L伴急性肾功能衰竭。

（四）急性输尿管结石

关键标准∶影像显示输尿管结石直径>0.5cm伴肾盂积水。

七、血液系统

（一）急性溶血性贫血

关键标准∶网织红细胞大于10%伴非结合胆红素≥30umol/L。

（二）弥散性血管内凝血

关键标准∶血小板≤100x109/L，伴凝血酶原时间（PT）

延长3秒以上，且伴D-二聚体增高。

（三）急性血小板减少

关键标准∶无血液病病史且伴血小板≤20×109/L。

（四）血栓性血小板减少性紫癜

关键标准∶血小板≤50×109/L，伴血涂片可见异形（或破碎）红细胞，且伴急性肾衰竭。

八、意外伤害

（一）急性一氧化碳中毒

关键标准；碳氧血红蛋白>20%。

（二）急性亚硝酸盐中毒

关键标准∶高铁血红蛋白>10%。

（三）蛇咬伤

关键标准∶有咬伤部位图片证据且注射蛇毒血清治疗。

九、妇科危重症

（一）宫外孕破裂出血

关键标准∶影像显示官外孕破裂或行急诊手术。

（二）重度子痫

关键标准∶影像显示妊娠状态，伴尿蛋白阳性，且伴肌酐>170 umol/L。

（三）卵巢囊肿蒂扭转

关键标准∶影像显示卵巢囊肿蒂扭转。

（四）胎盘早剥

关键标准∶影像显示胎盘早剥。

十、儿科危重症

（一）小儿高热惊厥

关键标准∶体温>39℃且应用以下任意一种药物，地西泮；苯巴比妥；水合氯醛；丙戊酸。

（二）急性宰丸扭转

关键标准∶影像显示睾丸扭转。

十一、耳鼻喉科危重症

急性喉候炎/会厌炎

关键标准∶影像或内镜证实。

十二、传染性疾病

关键标准∶甲类传染病及按甲类管理的乙类传染病，包括鼠疫、霍乱、新型冠状病毒肺炎、炭疽、人感染高致病性禽流感、传染性非典型肺炎。

来源：阜新市医疗保障局/医保中心
发布：2021-08-17