关于印发《大庆市城镇职工医疗保险管理办法》的通知（废止）
庆医保规〔2020〕4号
各县（区）医疗保障局、机关各科室、局属事业单位：
现将《大庆市城镇职工医疗保险管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
大庆市医疗保障局
2020年6月1日
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大庆市城镇职工医疗保险管理办法
第一章 总则
第一条 为维护我市城镇职工参加医疗保险和享受医疗保险待遇的合法权益，促进社会和谐稳定，根据《中华人民共和国社会保险法》和《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）等规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于市区地方统筹范围内的用人单位和个人。
第三条 市区地方统筹范围内的用人单位及职工应依法参加城镇职工医疗保险（以下简称职工医保）。无雇工的个体工商户及其他灵活就业人员可参加个体灵活就业人员医疗保险。参保单位和个人有权查询缴费记录、个人权益记录，要求医疗保障经办机构提供医疗保险咨询等相关服务。
第四条 在城镇职工基本医疗保险的基础上，建立大额医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险等多种医疗保险形式。
第二章 参保登记
第五条 新建单位应在成立后的30日内，持统一社会信用代码证书或单位批准成立的文件，到医疗保障经办机构办理参保登记手续。
用人单位招用人员，应在招用后的30日内，到医疗保障经办机构为招用人员办理参保手续。办理参保手续的人员应符合《劳动法》和《劳动合同法》的相关规定。
个体灵活就业人员可到社区居委会办理参保手续。
第六条 参保单位发生解散、破产、撤销、合并以及其他情形，应向医疗保障经办机构办理注销手续，并依法清偿欠缴的医疗保险费。
医疗保障经办机构可依据市场监管、税务等部门提供的注销信息，对单位的欠缴计划进行核销。
第七条 参加职工医保的人员，不得同时参加城乡居民基本医疗保险，基本医疗保险待遇不得重复享受。
第八条 首次参加个体灵活就业人员医疗保险的人员，参保年龄男不满60周岁、女不满55周岁。
第九条 个体灵活就业人员参加医疗保险，需进行大病申报。已患有恶性肿瘤、血液系统恶性疾病、重症精神病、器官组织移植、肾功能不全、肝硬化、系统性红斑狼疮等重大疾病和完全或大部分丧失劳动能力的人员，不允许参加个体灵活就业人员医疗保险。
第十条 非公经济用人单位新增人员实行大病申报制度。首次参加职工医保之前患重大疾病和完全或大部分丧失劳动能力的人员，不允许参加职工医保。
第三章 基本医疗保险费筹集
第十一条 用人单位和职工要依据《社会保险法》及时办理参保手续，并按月足额缴纳医疗保险费。以个人身份参加医疗保险的个体灵活就业人员（以下简称个体参保人员）按照本办法规定，按月足额缴纳医疗保险费。
第十二条 用人单位未按时足额缴纳医疗保险费，或漏报、少报职工人数、缴费工资总额，导致职工不能享受或不能完全享受医疗保险待遇的，由用人单位负责。
第十三条 用人单位的缴费基数以上年度在职职工工资总额为依据，工资总额的统计口径按照国家统计局规定的统计范围执行（主要包括：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资等）。
第十四条 职工的缴费基数以本人上年度工资收入为依据，高于上年职工社会平均工资300%的，以300%作为缴费基数，超过部分不纳入缴费基数；低于上年职工社会平均工资60%的，以60%作为缴费基数。个体参保人员按照社会平均工资的60%作为缴费基数，具体缴费标准由市医疗保障经办机构每年向社会公布。
第十五条 基本医疗保险的缴费比例为9.5%，其中：单位7.5%。 参加住院医疗保险的，缴费比例为基本医疗保险单位缴费比例的75%。个体参保人员的缴费全部由个人承担。
第十六条 连续3个月不缴纳基本医疗保险费的单位或职工，暂停其享受的基本医疗保险待遇。
第十七条 用人单位因经营困难欠费超过3个月的，可向医疗保障经办机构提出缓缴申请，经医疗保障经办机构审核具备缓缴条件的，可签订延期缴费协议，延期缴费协议期限最长不超过6个月。延期缴费期间，其职工按照规定享受基本医疗保险待遇。
用人单位欠费期间，参保人员发生保险关系转移的，可由本人提出申请，补缴欠费金额后，办理转移手续。个人补缴保费中含有应由用人单位承担的保费，由个人与用人单位之间进行清算。
第四章 医疗保险费补缴与医疗保险关系接续
第十八条 参保人员中断缴费申请补缴的，按照办理医疗保险补缴手续时的缴费基数进行补缴。
第十九条 稽核用人单位时，参保人员历年缴费基数低于本人实际工资的，按实际工资进行补缴；无法提供历年工资的，按当前缴费基数执行。
第二十条 参保单位整体变更缴费形式或个体参保人员变更缴费形式的，若调整后的保障水平高于原保障水平，应从原参保之日起，一次性补缴现保障水平与原保障水平的医疗保险费差额，补缴基数按办理变更时缴费基数执行。
个体参保人员缴费形式变更在每年12月份集中办理。
第二十一条 失地农民统一参加职工医保的实际缴费年限不少于15年。征地时已达到法定退休年龄的，可按照办理时的缴费基数一次性补缴15年的医疗保险费，享受退休人员的医疗保险待遇；征地时未达到法定退休年龄的，需连续缴费至法定退休年龄。
第二十二条 被判处管制、宣告缓刑、裁定假释、暂予监外执行（不包括保外就医人员）、剥夺政治权利并在社会上服刑的社区矫正人员，可根据自身就业状况选择医疗保险参保形式，服刑前后的工龄年限及实际缴费年限累计计算。参保人员在监狱服刑期间终止医疗保险关系，不缴纳医疗保险费，不享受医疗保险待遇。服刑期满后可以按照政策规定办理续保手续，服刑前的缴费年限可以累计计算。服刑前已经纳入地方医保退休范围的，服刑期满后，恢复其医保待遇；无法回归原单位管理的，纳入个体灵活就业人员医疗保险对应的档次范围。
第二十三条 从统筹区域外转入人员，按我市相关政策规定参加医疗保险。
第二十四条 参保人员办理医疗保险退休手续时，累计缴费年限为：男不少于30年，女不少于25年。其中，统筹区域外转入的，本地实际缴费年限不少于10年。缴费年限不足的，按照办理医疗保险退休手续时的缴费基数进行一次性补缴。
第二十五条 市区地方统筹范围内的机关事业单位、中省直驻庆单位、原市（区）属国有集体企业及统筹区域外正式调入以上单位人员，1999年以前工龄可视同缴费年限，1999年至办理医疗保险退休手续时不允许中断缴费。中断期间补缴医疗保险费基数按照历年统筹范围内社会平均工资的60%执行。
第二十六条 符合市区按月领取基本养老金条件的个体参保人员，应达到男满60周岁、女满50周岁（不含第二十五条所述参保人员），且满足我市缴费年限规定的，可以办理医疗保险退休手续。
不符合按月领取养老金条件的具有大庆市区户籍的个体参保人员，应达到男满60周岁、女满55周岁，且满足我市缴费年限规定的，可以办理医疗保险退休手续。
第二十七条 参保人员达到法定退休年龄时，未及时办理医疗保险退休手续的，多缴部分可以冲减年限，不予退费。
第五章 基本医疗保险统筹基金和个人账户基金
第二十八条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户基金构成。
第二十九条 个人账户基金由个人缴费和单位部分缴费构成。
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；
（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费，视参保人员年龄段，以参保人员本人的缴费工资为基数，按不同的比例计入个人账户：
1.在职职工：35周岁以下的，计入比例为25%；36-45周岁的，计入比例为30%；46周岁以上的，计入比例为35%。
2.退休人员： 70周岁（含70周岁）以下的，计入比例为65%；70周岁以上的，计入比例为80%。
第三十条 个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。
第三十一条 个人账户资金年终有结余，按照6个月定期存款利率计息并结转下年继续使用。参保人员跨统筹区域转移医保关系的，个人账户可随本人转移，也可以一次性支付给本人。
第三十二条 参保人员死亡的，医疗保险待遇自然终止。单位或家属应注销其医疗保险关系，个人账户余额一次性结清。
第三十三条 参保人员终止医疗保险关系后，主动放弃或一年内未领取个人账户余额的，并入统筹基金。
第六章 基本医疗保险待遇支付
第三十四条 职工医保待遇包括统筹基金待遇和个人账户待遇，统筹基金待遇和个人账户待遇规定各自支付范围，不得互相挤占。
第三十五条 统筹基金主要支付住院、门诊慢性病、门诊特殊治疗、国家规定的应全额报销的特殊疾病等医疗费用。统筹基金支付应符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围规定。
第三十六条 由统筹基金支付药品目录中乙类药品时，先由个人自负10%（放化疗和抗排异药品除外）后，按照统筹基金报销比例报销。
第三十七条 由统筹基金支付乙类诊疗项目、乙类服务设施费用时，先由个人自负20%后，按照统筹基金报销比例报销。
第三十八条 由统筹基金支付医保基金支付范围内可单独收费的一次性医用材料：单价不足100元的（含100元），没有自负比例；单价超过100元的（执行限价的为限价以内费用），先由个人自负30%后，按照统筹基金报销比例报销。
第三十九条 参保人员报销住院医疗费用的起付标准：
（一）转外地医院800元；
（二）市内三级甲等医院800元，其他三级医院600元；
（三）市内区级医院、厂矿医院和民营医院400元；
（四）市内乡镇卫生院和社区卫生服务中心200元；
（五）当年多次住院的，起付标准依次递减100元，递减到200元为止；
（六）恶性肿瘤市内住院放化疗的，不设置起付标准。
第四十条 参保人员在24小时内连续在两家医院住院的，只负担首次住院的起付标准，住院人员报销第二次住院的起付标准时，应提供两次住院的转院证明及结算票据。
第四十一条 在市内定点医院门诊实施一次性手术治疗的医疗费用，纳入医疗保险统筹基金支付范围，按照住院医疗费用政策报销。
第四十二条 参保人员发生的住院医疗费用，扣除起付标准和其他自负费用后按照以下比例报销：
（一）市内住院费用在职职工报销85%，退休人员报销90%；
（二）住院医疗费用包括市内住院前1周和转外住院前2周发生的与本次住院疾病相关的检查或急诊抢救费用；
（三）转外住院费用报销比例比市内降低10%；
（四）因个人原因，未在定点医疗机构网上结算的医疗费用不予报销。
第四十三条 参保人员没有按照转外就医或异地居住规定，在市外医疗机构治疗时发生费用的报销政策：
（一）办理了转外就医或异地居住备案手续，但未到指定统筹区异地定点医疗机构就医的，先由个人自负10%后，按照外转政策报销；
（二）未办理转外就医或异地居住备案手续，到异地定点医疗机构就医的，先由个人自负10%后，按照外转政策报销；
（三）在非异地定点医疗机构就医的，发生的费用不予报销。
第四十四条 个体参保人员首次参保及中断缴费6个月（含6个月）以上续保的，设置6个月的待遇等待期，等待期内只享受个人账户待遇。等待期满后，享受险种对应的医疗保险待遇。
第四十五条 个体参保人员补缴后，欠费期间（以入院时间为准）医疗费用的处理：
（一）欠费3个月以内（含3个月）的，欠费期间的医疗费用正常报销；
（二）欠费3个月以上6个月以内（含6个月）的，欠费期间的医疗费用可以报销，但报销总额不得超过实际补缴总额；
（三）欠费6个月以上的自动停保，停保后的医疗费用不予报销。
第四十六条 参保人员治疗鼠疫、霍乱、精神分裂症等国家规定全额报销的疾病医疗费用由统筹基金全额报销。
第四十七条 基本医疗保险的年度最高支付限额8万元。
第四十八条 基本医疗保险统筹基金不予支付费用的项目见附件。
第四十九条 个人账户资金归参保人员个人所有，可支付下列费用：
（一）定点医疗机构及定点零售药店（以下简称定点机构）的门诊治疗或购药费用；
（二）住院的个人负担自费费用；
（三）健康体检费用；
（四）购买“准字号”药品、“械字号”零售价在1000元以下的医疗器械、“消字号”消杀用品等费用；
（五）购买流行性感冒、狂犬病、甲型和乙型病毒性肝炎等二类疫苗及注射用丙种球蛋白等疫苗的费用；
（六）治疗和控制近视、远视、斜视、弱视、散光等疾病发生的费用（不包括配镜费用）；
（七）挂号费；
（八）口腔矫形、口腔修复和洁牙费用。
第七章 就医购药管理
第五十条 参保人员就医购药时，需使用社会保障卡或医保电子凭证结算。
第五十一条 门诊用药实行限量管理。急性病一般不超过7日量；一般疾病不超过14日量；需较长时间服药的慢性疾病最多不超过3个月量。
第五十二条 出院带药管理。参保人员出院只能带与住院治疗相关的药品（限口服药），急性病不得超过7日量，慢性病不得超过14日量。
第五十三条 参保人员在定点机构发生的医疗费用，采用记账方式结算，只需按照政策规定支付应由本人承担的费用。
第五十四条 经异地居住人员申请，可将门诊账户基金存入其提供的银行卡，用于支付在居住地发生的门诊医疗费用。
第五十五条 因公岀差、外地施工期间突发疾病，在市外发生的医疗费用，按照市内政策报销；因探亲、旅游等原因突发疾病，在市外发生的医疗费用，按照转外政策核销。
第五十六条 参保人员社会保障卡丢失的，应及时挂失。补卡期间发生的医疗费用，可凭相关证明及单据到医疗保障经办机构申请报销。由于个人原因未及时挂失造成个人账户基金损失的，由本人负责。
第八章 大额医疗保险
第五十七条 建立大额医疗保险基金，用于支付基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用。
第五十八条 按照每人每年180元的标准筹集大额医疗保险费。其中：个人缴纳60元，从个人账户中划出；用人单位缴纳120元，随基本医疗保险费一并按月缴纳。单位缴费由个人承担的，可以申请从个人账户中划转。
第五十九条 市内发生的大额医疗费用按照85%的比例报销；外转发生的大额医疗费用按照75%的比例报销。
第六十条 大额医疗保险基金年度最高支付限额17万元。
第六十一条 大额医疗保险基金支付应符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围规定。
第九章 公务员医疗补助和企业补充医疗保险
第六十二条 机关企事业单位另外筹集3%，用于建立公务员医疗补助和企业补充医疗保险。
第六十三条 参加公务员医疗补助和企业补充医疗保险的单位，不缴纳大额医疗保险单位缴费部分。参加个体灵活就业人员医疗保险第一类保险形式的人员参照执行。
第六十四条 参加公务员医疗补助和企业补充医疗保险的人员，在享受基本医疗保险待遇的基础上，还享受以下待遇：
（一）公务员医疗补助和企业补充医疗保险费中的50%用于补充个人账户，剩余部分用于提高统筹基金报销比例；
（二）市内住院基本医疗费用报销比例提高5%：在职职工报销90%，退休人员报销95%；
（三）门诊指定慢性疾病医疗费用报销比例提高5%：在基本医疗保险病种定额内的医疗费用报销75%；
（四）大额医疗费用报销比例提高5%：市内医疗费用报销90%，转外医疗费用报销80%；
（五）个人账户用完后，年度门诊医疗费用实际负担超过2000元的，年底视基金结余情况，给予一定比例的报销；
（六）统筹基金无最高报销限额。
第六十五条 公务员医疗补助和企业补充医疗保险基金支付应符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围规定。
第十章 附则
第六十六条 参加基本医疗保险的单位或者个人必须同时参加大额医疗保险，企业可以自愿参加企业补充医疗保险。
第六十七条 各县可结合本办法制定相应管理办法。
第六十八条 本办法自2020年7月1日起施行。《大庆市城镇职工医疗保险管理办法》（庆人社发〔2015〕34号）同时废止。
附件：医疗保险统筹基金不予支付范围
附件：医疗保险统筹基金不予支付范围
一、服务设施类
1．就（转）诊交通费、急救车费、担架员随救护车出诊费、会诊交通费；
2．空调费、电视费、电话费、中药煎药费（住院除外）、电冰箱费、微波炉费、取暖费、电炉费、煤火费、药引子费、婴儿保温箱费、食品温箱费、产妇卫生费、损坏公物赔偿费、自带电风扇费、洗头加电吹风费、医疗单据费；
3．陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、尿布费；
4．膳食费；
5．书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
二、服务项目类
1．挂号费、院外会诊费、各种特诊费、病历工本费、各项资料费等；
2．出诊费、检查治疗加急费、优质优价费、自请特别护士、点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费、巡诊费、家庭病房床位费等特需医疗服务费及手术导航系统费、机器人手术费；
3．各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆费、口盅费、餐具、牙具费、日常清洁卫生费等）。
三、非疾病治疗项目类
1．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术项目（如：重睑术、隆乳术、矫治口吃，治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发，美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、牙列正畸术、色斑牙治疗等）；
2．各种减肥、增胖、增高项目；
3．各种健康体检；
4．各种预防、保健性的诊疗项目；
5．各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等）。
四、诊疗设备及医用材料类
1．电子束CT、PET—CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗费用；
2．眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具费用；
3．各种自用的保健、按摩、检查、理疗和治疗器械（如：按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器等）费用；
4．省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料（如激光片、影像工作室、图文报告等）；
5．吻合器、闭和器、矫形器、镇痛泵、心脏补片和手术大型器材（如显微镜）使用费（不含显微手术的显微镜使用费）、开机费等；
6．生育术中应用于婴儿的费用，如：疫苗、油浴、温箱等。
五、治疗项目类
1．各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）；
2．气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗、平衡医学疗法、心理治疗等辅助性治疗项目；
3．近视眼矫形术、洁牙术。
六、其他
1．各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；
2．各种教学性、科研性、临床验证性的诊疗项目费用；
3．住院期间加收的其它各类别保险费（如：安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费）、各种滞纳金等；
4．自杀、自残的（精神病除外）；
5．斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或治安违法行为所致伤病的；
6．交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费用赔偿责任的部分；
7．在国外、香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医购药发生的费用；
8．属于工伤保险或者生育保险支付范围的；
9．国家和黑龙江省规定的其他不予支付的。
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来源：大庆市医疗保障局/医保中心
发布：2020-06-01