拉萨市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案
为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发〔2019〕10号)、《西藏自治区人民政府办公厅关于印发全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》(藏政办发〔2019〕65号),做好我市生育保险和职工基本医疗保险(以下统称“两项保险”)合并实施工作,结合我市实际,制定本方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神,深入贯彻习近平总书记关于治边稳藏的重要论述和一系列重要指示批示精神,认真落实中央第六次西藏工作座谈会精神,统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局,坚持以人民为中心,牢固树立新发展理念,遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路,推进两项保险合并实施,实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源,强化基金共济能力,提升管理综合效能,降低管理运行成本,建立适应我区经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。
二、主要内容
各县(区)、各功能园区、各有关部门要按照 “四个统一、两个确保”的主要政策推进合并实施工作:统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务,确保职工生育保险待遇不变,确保制度可持续。
(一)统一参保登记。全市参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险,实施过程中要结合全民参保计划摸清底数,实现应保尽保。灵活就业人员、西部志愿者不参加生育保险,其生育医疗费用由医疗保险报销。
(二)统一基金征缴和管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金,统一征缴,继续实行自治区级统筹。一是由医疗保障部门会同财政部门将生育保险基金并入城镇职工基本医疗保险基金,保留原有自治区本级“职工基本医疗保险基金专户”和各级“职工基本医疗保险基金过渡户”,取消各级“生育保险基金专户、过渡户”和市级“城镇职工基本医疗保险基金专户”。两项保险合并实施前的生育保险基金实际结余(截止2019年12月31日)并入职工基本医疗保险基金。二是税务部门和医疗保障部门共同做好合并实施后保险费的征收工作。用人单位及其在职职工两项保险缴费基数按原规定执行,用人单位按照自治区原规定的生育保险和职工基本医疗保险缴费比例之和(8.7%或8.5%)确定并缴纳保险费,个人参加职工基本医疗保险缴费费率不变,个人不缴纳生育保险费。三是职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度,不再单列生育保险基金收入,在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。
(三)统一医疗服务管理。两项保险实行统一定点管理,将生育医疗服务有关要求和指标纳入到基本医疗保险协议管理范围内,并充分利用协议管理,强化对生育医疗服务的监控。两项保险执行基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。
促进生育医疗服务行为规范,将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围,住院分娩等医疗费用加快实现按病种、产前(后)检查按人头等方式付费。医疗保险经办机构加快实现生育医疗费用与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统,强化监控和审核,控制生育医疗费用不合理增长。
(四)统一经办和信息服务。两项保险合并实施后由自治区医疗保障经办机构统一管理,经费列入同级财政预算,两项保险由同一结算平台进行结算,并规范经办流程,简化经办手续,提升便民服务水平。充分利用信息系统平台,完善基金征缴、医疗费用结算、财务统计等信息系统,实行信息系统一体化运行。完善统计信息系统,确保全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受、待遇支付等方面情况。
(五)确保职工生育期间的生育保险待遇不变。生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴,所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。凡参加生育保险的女职工,在自治区规定的产休假期内,应按规定享受生育津贴待遇,支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》、《西藏自治区计划生育暂行管理办法(试行)》、《关于调整西藏自治区干部职工两孩生育待遇的通知》等法律法规规定的产假期限执行。为保障两项保险合并实施平稳过渡和可持续发展,生育保险待遇不变,待遇支付标准继续按照《西藏自治区职工生育保险办法》、《西藏自治区职工生育保险办法实施细则》、《关于明确我区职工生育保险政策执行中有关问题的通知》执行。
(六)确保制度可持续。通过整合两项保险,增强基金统筹共济能力。按照“尽力而为、量力而行”的原则,坚持从实际出发,从保障基本权益做起,合理引导预期。跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构,完善生育保险监测指标。研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响,根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇需求等情况,增强风险防范意识和制度保障能力,探索建立健全基金风险预警机制。在确保两项保险待遇落实到位的前提下,按照收支平衡的原则,建立费率动态调整机制,适时调整职工基本医疗保险和生育保险缴费费率,防范风险转嫁;坚持基金运行情况公开,加强内部控制,强化基金行政监督和社会监督,确保基金安全运行,实现制度可持续发展。
三、实施步骤
2019年12月底前,市属有关部门根据拉萨市实施方案,结合实际,确保完成本辖区生育保险和职工医保合并实施工作,合并和取消基金专户、细化经办操作规程、优化完善医疗保险信息系统和税务征缴系统,加强和规范定点机构管理。
2020年1月起,全面开展两项保险合并实施工作,实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化,合并征缴两项保险基金,执行合并后的职工基本医疗保险缴费费率。
四、保障措施
(一)加强组织领导。两项保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署,也是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容。各县(区)、各单位要高度重视,加强领导,建立工作机制,分解任务,明确责任,有序推进相关工作,保证平稳过渡,做好总结评估,及时研究解决工作中遇到的困难和问题,重要情况应及时报告。
(二)明确责任分工。医保、财政、人社、卫生健康、税务部门要各负其责、密切配合,确保合并实施工作落实到位。医保部门牵头负责两项保险合并实施工作,制定相关政策,优化完善医保信息系统,做好经办服务管理工作;财政部门参与政策制定,负责基金合并后的财政专户管理,会同有关部门做好基金监督管理工作;人社部门按规定做好医保征缴职责划转过渡期间有关工作;卫生健康部门负责加强对医疗机构的监督管理,规范医疗行为;税务部门负责职工基本医疗保险和生育保险费用征缴,配合编制年度预算收支草案。
(三)加强政策宣传。各县(区)要加强培训,不断提高有关经办人员的政策水平和业务能力,要坚持正确的舆论导向,准确解读相关政策,及时回应群众关切,大力宣传两项保险合并实施的重要意义,让社会公众充分了解合并实施有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率,为平稳推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。
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发布：2020-03-16