汉中市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊管理办法
第一条 为切实减轻参保人员慢性病门诊医疗费用过高，个人负担过重的实际困难，根据《汉中市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》（汉政发〔2009〕53号），制定本办法。
第二条 慢性病门诊是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高，而又不需要住院的慢性疾病治疗。慢性病门诊患者必须经二级（含二级）以上综合医院或指定的专科定点医疗机构诊断确定。
第三条 慢性病门诊暂定以下15种常见疾病：
（一）恶性肿瘤门诊放化疗；
（二）慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；
（三）器官移植术后抗排斥药；
（四）糖尿病；
（五）原发性高血压病；
（六）慢性活动性肝炎；
（七）肝硬化（失代偿期）；
（八）冠状动脉硬化性心脏病；
（九）脑梗塞后遗症；
（十）脑出血后遗症；
（十一）慢性再生障碍性贫血；
（十二）白血病；
（十三）多耐药肺结核；
（十四）精神分裂症；
（十五）系统性红斑狼疮。
第四条 慢性病门诊病种的认定应坚持真实、准确、客观的原则，不得弄虚作假，如发现违规行为，一经查实，将追究有关单位及人员的责任，并由劳动保障行政部门会同卫生行政部门按有关规定予以处罚。
第五条 符合慢性病门诊规定的参保人员，由本人提出申请并填写《汉中市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表》，附二级（含二级）以上综合医院或指定的专科定点医疗机构出具的诊断证明，相关原始病历资料、检查化验报告单及2张2寸近期证件照，向参保地社会保险经办机构申报。社保经办机构每年两次组织专家咨询委员会集中对申报材料进行鉴定。县（区）鉴定结果报经市级经办机构批准后，对符合慢性病的参保人员建立档案，实行单独管理。参保患者从批准的次月起开始享受规定的慢性病有关医疗待遇。
第六条 慢性病患者经审核同意后，患者凭医疗保险证、卡、《汉中市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表》到指定的定点医疗机构就医（或指定的定点药店购药）。
第七条 慢性病患者门诊治疗中，医患双方要严格执行基本医疗保险的各项政策规定，坚持合理检查、合理用药、合理治疗，严禁弄虚作假。对符合《陕西省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《汉中市城镇职工基本医疗保险统筹基金开支管理办法》的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按规定标准支付，超出范围的医疗费用由个人自行负担。
第八条 定点医疗机构在接诊慢性病门诊患者就医时，要认真核对就诊人员的医保证、卡、《汉中市城镇职工基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表》，要严格按照医疗诊治标准规范诊治，认真执行药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围等规定。定点医疗机构应根据《处方管理办法》规定，严格按规定开具处方，单次就诊处方用量最长不得超过15日。处方上应写明药品的剂型、规格、总量、用法及价格。
第九条 经核准慢性病门诊治疗的参保患者治疗期所产生的医药费用，先由本人垫付，每3个月结算一次，按照就诊医院级别比照住院个人负担比例等有关规定进行报销。
第十条 参保人员在慢性病门诊治疗过程中因医院治疗条件所限，确需转往上级医院或非指定慢性病定点医院进行治疗的，须经社会保险经办机构批准后方可转诊转院。未经社会保险经办机构批准擅自转诊转院所发生的医药费不予报销。
第十一条 慢性病门诊定点医院（药店）管理按《汉中市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和《汉中市基本医疗保险定点零售药店管理办法》执行。市区范围内的慢性病门诊定点医院（药店）由市社会保险经办机构确定，各县内的慢性病门诊定点医院（药店）由各县社会保险经办机构确定，并报市级经办机构批准。
第十二条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第十三条 本办法自2010年1月1日开始执行。
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发布：2009-12-09