江苏省 关于提高基本医疗保险生育保险待遇保障水平的意见（2009年）
苏劳社医〔2009〕1号
各市劳动和社会保障局：
近年来，我省城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和生育保险（以下简称三项保险）制度建设成效显著，有效减轻了广大参保人员的医疗和生育费用负担。为进一步完善三项保险政策，提高三项保险待遇保障水平，更加有效地保障参保人员病有所医、生有所保。现提出如下意见：
一、提高医疗生育保障水平的目标任务和基本原则
（一）目标任务。按照党的十七大确定的全面建设小康社会奋斗目标的新要求，全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险制度建设，着力完善生育保险制度，进一步扩大三项保险覆盖面，致力于实现人人享有基本医疗保障。不断完善政策措施，逐步提高保障水平，到2010年，初步实现三项保险省辖市范围内的统筹（以下简称市级统筹），城镇职工和居民基本医疗保险政策范围内医疗费用的基金支付比例分别达到80%和60%以上，生育保险规定范围内的待遇保障落实到位，并逐步提高。
（二）基本原则。坚持以人为本，普惠于民，以满足参保人员基本医疗需求为出发点，努力提高保障水平；坚持基金平衡，略有结余，合理确定基金的支付范围和比例，提高基金使用效率；坚持统筹兼顾，协调发展，调整完善政策措施，要有利于统筹层次的提高；坚持改革创新，保持制度的完整统一，有利于统筹城乡医疗保障工作的开展。
二、完善政策措施，提高待遇保障水平
（一）继续完善城镇职工基本医疗保险制度。努力扩大覆盖面，重点做好困难企业退休人员和职工、非公经济组织、灵活就业人员、农民工及失地农民的参保工作，尚未属地参加基本医疗保险的中央驻苏单位和省属企业单位，必须在2009年底前全部参加，努力做到应保尽保。适当提高基本医疗待遇保障水平，降低参保人员在各类医疗机构就诊时的起付标准和个人支付比例，提高统筹基金报销比例，逐步取消最高支付限额。探索开展医疗保险个人账户管理改革，拓展个人账户功能，扩大医疗保障范围，探索城镇职工基本医疗保险门诊费用统筹办法，充分发挥个人账户资金的共济作用。加快统一和规范辖区内基本医疗保险政策，逐步实现城镇职工基本医疗保险市级统筹，有条件的地区可先行开展统筹城乡的医疗保险工作。积极探索解决城镇职工基本医疗保险关系转移接续问题，实现医疗保险关系可连续可衔接。
（二）不断提高城镇居民基本医疗保险工作水平。进一步巩固和扩大覆盖面，将城镇所有非从业居民和大学生纳入城镇居民基本医疗保险保障范围。在着力保障住院和门诊大病医疗费用的基础上，积极开展门诊统筹工作，扩大医疗保障的受益面。探索建立缴费年限与待遇享受相挂钩的机制，促进参保对象连续参保。进一步完善城镇居民基本医疗保险的保障范围、筹资、支付等政策和就医、费用结算、业务经办等管理措施，努力提高医疗保障待遇水平。各地可根据城镇居民基本医疗保险基金结余情况，建立医疗费用二次补偿机制，重点帮扶个人医疗负担重的参保居民。探索解决参保居民符合生育保险规定范围内的医疗费问题，减轻参保居民医疗费用负担。
（三）积极推进生育保险制度建设。进一步扩大覆盖面，逐步将机关、事业单位工作人员纳入生育保险范围，并积极探索灵活就业人员、城镇非从业居民参加生育保险的途径。着力推进生育保险经办管理机构与定点医疗机构直接结算生育医疗费和计划生育手术费的办法，按时足额发放各项生育保险待遇。加强生育保险制度建设，逐步统一辖区内生育保险政策，加快实现生育保险市级统筹。各地要根据生育保险基金使用情况，适当扩大支付范围，增加待遇支付项目，将围产期检查费用和参保人员的新生儿出生后一定时期内的医疗费用等纳入生育保险基金支付范围。生育保险基金结余较多的统筹地区，可采取一次性措施适当降低一定时期内的缴费费率，减轻参保单位缴费负担。
（四）做好与社会医疗救助制度的衔接工作。促进城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度与社会医疗救助制度间的协调和衔接。切实解决符合条件的救助对象、优抚对象等特殊人群参加医疗保险问题。多渠道落实救助资金，开展事中和事后医疗救助工作，有效减轻困难参保人员医疗费用负担。
三、加强运行管理，提高基金使用效率
（一）建立健全基金风险防范机制。各地要针对保险基金的运行情况，建立基金收入、分配、支付等多种形式的预警预报制度，在充分保障参保人员合法权益，稳步提高待遇水平的前提下，通过完善政策措施、提升服务管理等手段，合理调节基金结余水平，逐步将城镇职工基本医疗保险统筹基金、城镇居民基本医疗保险基金和生育保险基金当年结余率分别控制在15%、10%和10%以下。探索建立风险储备金制度，风险储备金可从当年基金结余中提取，当风险储备金达到上年度统筹基金支付额时不再提取。
（二）完善医疗费用的结算办法。积极探索建立不同保险制度费用结算管理机制和支付方式，引导参保人员到社区（基层）医疗机构就医，促进医疗服务机构自行管理和费用控制，提高医疗服务质量和降低医疗服务成本，确保医疗保险基金支付的合理性、有效性和持续性，提高基金的使用效率。
四、注重服务管理，提高经办管理服务水平
（一）加强社区服务平台的建设。加强社区劳动保障平台建设，充分发挥其在基本医疗保险经办管理中的就医引导、就医信息和费用核查、结算服务、政策宣传等方面的作用。充分利用社区卫生服务机构，制定有效的就医管理措施，加强首诊负责和双向转诊的引导，促进分级医疗体系的形成，引导参保人员充分利用社区卫生和基层医疗服务，提高医疗资源利用效率和医疗服务管理水平。
（二）严格定点机构的协议签订和动态管理。探索建立谈判决定价格机制。积极参与药品、诊疗项目、高值医用材料等医疗服务成本定价和招标过程，控制医疗服务成本。加强定点服务协议管理和信用等级评定工作，根据政府有关部门制定的用药指南、诊疗规范、处方管理和医疗质量控制等有关办法，加强对定点医疗机构合理用药、合理检查、合理收费情况检查，将城镇职工基本医疗保险参保人员规定内的个人医疗费用负担控制在25%以内。加强与劳动保障监察机构的联系，对严重骗保欺诈行为的，要追回基金损失，并依据有关规定予以处罚，追究有关责任人的责任。对考核不达标的定点机构，解除定点服务协议，直至取消定点资格。
全面实行定点医疗机构信用等级评定制度，评定结果向全体参保人员公开，以促进定点医疗机构加强自律管理，诚信收费，诚信服务。
（三）扩展信息网络服务功能。充分发挥网络技术优势，以“金保工程”为载体，整合现有网络和信息资源，改造升级应用软件，提高经办效率。同时，把服务终端延伸到医院、药店、银行、社区等，开展网上经办业务，为参保人员提供高效便捷的服务。在此基础上，加快推进各统筹地区信息资源互联互通工作，解决省内异地就医费用结算问题。
五、加强组织领导，推进医疗生育保险事业健康发展
各级劳动保障部门要从保障和改善民生的高度，抓好提高基本医疗保障待遇水平工作。要在当地政府的领导下，统筹谋划城乡医疗保障体系的建设。要加强与相关部门配合，加大改革力度，根据本《意见》的要求，结合本地实际，在调查研究，认真测算的基础上，在省辖市范围内统一制定具体政策和实施办法，切实把提高保障待遇水平的措施落到实处。各地具体政策和措施报经省厅审核后，报请当地人民政府审批实施。对在完善政策过程中遇到的一些重大问题，要加强请示汇报，及时研究解决，共同推动我省社会保险事业健康发展。
二〇〇九年一月四日
来源：江苏省人力资源和社会保障厅
发布：2009-01-04