鞍山市 关于进一步完善我市医疗保险异地就医政策和管理服务的通知

鞍医保发〔2021〕16号


各县(市)区医疗保障局及医保经办机构,市医疗保障事务服务中心,各相关定点医药机构:


为完善我市异地就医政策,优化经办管理服务,提升异地就医结算便利性,根据《关于完善服务提质增效全面提升异地就医结算便利性的通知》(辽医保发〔2020〕13号)精神,现就进一步完善我市异地就医政策和经办管理服务工作通知如下:


一、规范临时外出住院人员医保待遇及备案管理


1、临时外出住院是指未进行异地就医备案也未办理转诊转院手续,自行到本市以外医保定点医院住院的就医行为。我市医保参保人员临时外出(含出差、学习、探亲、旅游等),自行到本市以外医保定点医院住院治疗,其中:符合《辽宁省基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准》(以下简称“急危重病认定标准”)的,按照我市异地急危重病相关医保政策报销;不符合急危重病认定标准的,省内外异地就医统一按照“起付标准3000元,政策范围内统筹支付比例职工医保45%、城乡居民医保35%”的政策执行。


2、临时外出人员经医保经办机构备案住院的,按照临时外出人员医保待遇直接联网结算;未经医保经办机构备案的,参保人先期垫付医疗费用,待治疗结束后,回本市医保经办机构按照临时外出人员医保待遇及手工结算政策结算。


3、参保人办理临时外出就医住院备案的,应由本人提出申请,经医保经办机构备案后转出,即时生效,当次有效。参保人采取自助线上备案,经医保经办机构审核通过后,即时生效。


4、临时外出人员异地就医超出本市职工医保最高支付限额和城乡居民医保大病起付线的医疗费用,职工超限额补充医疗保险和城乡居民大病保险按照本次调整后的支付比例,即按照“职工医保45%、城乡居民医保35%”的统一政策执行。


二、开通生育医疗费用异地就医直接结算


按照《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(辽医保发〔2019〕26号)和全面提升异地就医结算便利性的要求,本着“先省内、后省外”和扎实推进、稳步实施的原则,比照基本医疗保险异地就医直接结算管理模式和本市生育保险政策,确保年底前实现生育医疗费用异地就医直接结算。


三、保留省内异地备案人员参保地直接结算待遇


我市省内异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员在办理异地就医备案后,按照本地待遇标准保留其在我市就医直接结算待遇。


四、开通省内异地就医高值药品门诊费用直接结算


1、我市参保人员经过长期异地就医备案或办理转诊转院备案后,有效期内在省内定点医院门诊使用高值药品的,可按照我市高值药品有关政策开通联网直接结算。


2、未办理转诊转院手续但经医保经办机构备案在省内定点医疗机构门诊使用高值药品的,可参照临时外出人员住院政策开通联网直接结算。


3、未办理转诊转院手续且未经医保经办机构备案的在省内定点医疗机构门诊使用高值药品的,患者先期垫付相关费用,待治疗结束后,回本市医保经办机构参照临时外出人员住院政策手工结算。


4、我市医保患者在异地指定的定点医药机构使用高值药品未直接联网结算的,一年内可凭其就医地定点医药机构出具的高值药品使用认定单、基因检测报告等相关材料,按规定由本市医保经办机构审核报销。


五、调整肿瘤患者异地门诊放化疗支付政策


我市肿瘤患者经长期异地就医备案或办理转诊转院备案后,有效期内在异地定点医疗机构发生的门诊放、化疗治疗费用,一个自然年度只收取一次起付标准。我市肿瘤患者未办理长期异地就医备案且未办理转诊转院备案而自行到本市以外定点医疗机构进行门诊放、化疗的,按照放、化疗疗程(放、化疗次数)收取起付标准,参照我市临时外出人员住院政策予以手工报销。


六、规范异地院前急救留观医保结算政策


1、我市参保人员符合异地急诊住院标准且治疗时由急诊室或门诊直接收治住院有生命危险,需先进行抢救留观待病情稳定后达到住院标准入院治疗的,其住院前发生的连续急诊留观费用纳入医保统筹支付范围,但急诊抢救留观前治疗发生的医疗费用统筹基金不予支付。


2、我市参保人员在异地急诊抢救死亡发生的门诊费用、转诊患者转院后异地住院前在急诊留观室发生的医疗费用、转入医院因病因不明无法收入病房或无住院病床等原因而在急诊抢救留观治疗期间发生的医疗费用(疾病可超出《辽宁省基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准》),纳入基本医疗保险统筹支付范围。


3、符合上述异地院前急救留观规定纳入医保统筹支付范围的起付标准:省内1500元、省外2000元;支付比例:职工医保45%、城乡居民医保35%。


4、符合上述异地院前急救留观规定并经医保经办机构备案的参保人员可开通联网直接结算;未经医保经办机构备案的,参保人先期垫付医疗费用,待治疗结束后,回本市医保经办机构按照异地院前急救留观待遇政策手工结算。


七、积极推进门诊费用跨省直接结算工作


根据《关于印发辽宁省门诊费用跨省直接结算试点工作方案的通知》(辽医保[2020]86号)和《转发国家医保局财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》(辽医保发[2020]11号)精神,落实《鞍山市门诊费用跨省直接结算试点工作方案》明确的目标、任务和要求,按照先省内后跨省、先普通门诊后门诊慢特病的原则,统一规范门诊费用跨省直接结算备案管理,加强门诊费用跨省直接结算定点医药机构管理,将门诊费用跨省直接结算所需资金纳入异地就医资金预付清算范围,加快推进相关的信息系统升级改造,及时完善相关的配套政策及经办规程,确保门诊费用跨省直接结算试点工作稳妥有序推进,取得扎实成效。


八、进一步提升异地就医经办管理和服务质量


1、我市统筹区域内的所有定点医药机构均需按照国家、省、市有关文件要求,开通异地就医直接联网结算功能;三级(包括参照三级管理)定点医疗机构均需开通省内及跨省异地就医门诊直接联网结算功能。


2、异地就医直接联网结算实行就医地统一管理。我市定点医药机构应将异地就医人员纳入本地统一管理,在定点医药机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同的服务和管理。


3、各相关定点医药机构须按规定为异地就医人员提供合理、必要的医疗服务,不得拒绝为符合规定的异地就医人员提供医疗费用直接结算服务。对于未履行责任义务的定点医药机构,医保经办机构视情节轻重予以暂停或不予费用拨付、扣除履约保证金、暂停履行协议直至终止医药机构定点资格等相关处理。


4、我市医保经办机构为参保人员办理异地就医备案,在申报材料不全时,可采取容缺受理和承诺补充制,即允许先予备案,承诺约定时限内补充容缺材料,约定时限原则上最长不超过三个月。未按照约定时限补充材料的,即时取消备案;已发生直接结算医疗费用的,予以追回并将其列为医保失信人员,按照《鞍山市医疗保障信用管理办法(试行)》等有关文件规定,依情节给予一定时期内暂停医保直接结算、限制办理异地就医备案等处理。


5、具有转诊转院资格的定点医疗机构要认真履职,指定专门医保管理部门负责办理转诊转院业务,上传的转外患者信息必须准确有效,经医保经办机构审核通过后完成备案,病情危急等特殊情况定点转诊医疗机构可先行转出,在异地就医住院期间(结算前)补办备案手续。要以参保人病情严重程度和本地医疗服务能力为客观依据开展备案服务,严格掌握转诊转院标准,杜绝“带金办、人情办”等问题。


本通知自下发之日起执行,各相关部门及定点医药机构要及时完善相关配套制度,市医疗保障事务服务中心要根据本通知要求,积极协调软件服务商加快推进相关的网络信息系统改造工作,并及时对外公示经办规程和咨询服务电话,确保各项政策落地实施。



鞍山市医疗保障局

2021年8月10日


来源:鞍山市医疗保障局/医保中心
发布:2021-08-20