呼和浩特市城乡居民门诊统筹实施办法

根据《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(内政发〔2016〕122号)和《呼和浩特市人民政府关于印发<呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》(呼政发〔2017〕21号)精神，为促进我市城乡居民基本医疗保险事业发展，提高基金使用效益，推进分级诊疗，提高普通门诊医疗待遇水平和简化门诊医疗办事流程，引导参保人员合理就医，促进蒙中医事业健康发展，结合我市实际，制定本办法。

一、基本原则

（一）坚持基金收支平衡、总额预算控制、系统实时结算和定点协议管理原则；

（二）保障参保人员门诊基本医疗需求，减轻常见病、多发病和慢性病门诊治疗费用负担，逐步推进分级诊疗，解决小病大治、挂床住院问题；

（三）蒙中医传统疗法应坚持“简、便、廉、验”原则，确保疗效确切、临床安全和患者认可。

二、适用范围

本《办法》适用于参加本市城乡居民基本医疗保险的参保人员。

三、组织实施

城乡居民基本医疗保险门诊统筹由市医疗保障局组织实施，各级医疗保险经办机构负责具体业务经办。

四、基金筹集

门诊统筹基金筹集每年根据城乡居民医疗保险当年收支、运行及历年基金结余情况，实行总额预算支付办法，从城乡居民基本医疗保险基金中支出，参保人员个人不再另行缴费。

五、定点医疗机构的确定

城乡居民门诊统筹实行定点协议管理，市医保经办机构根据医疗机构服务能力及网络建设情况、居民居住分布情况等条件，本着因地制宜、方便群众的原则，因需设置门诊统筹定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）。

六、支付范围和支付标准

一个自然年度内，参保人员在不同级别定点医疗机构发生的门、急诊（含蒙中医门诊）统筹费用累计最高支付限额按照参保人员年龄分两个档次设定，60周岁（含）以上参保人员年度门诊统筹最高支付限额为2400元，60周岁以下参保人员年度门诊统筹最高支付限额为2000元。

门诊统筹支付限额再按定点医疗机构等级分别设定，同级别医疗机构统筹支付费用进行累计，不同级别医疗机构不累计。一个自然年度内，参保人员在定点乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的门、急诊（含蒙中医门诊）统筹费用累计支付限额为600元；60周岁（含）以上参保人员在二级或三级定点医疗机构发生的门、急诊（含蒙中医门诊）统筹费用累计支付限额为2400元，60周岁以下参保人员统筹费用累计支付限额为2000元。

门诊统筹起付线按定点医疗机构等级分别累计，参保人员一个自然年度内在定点医疗机构就诊，符合基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》及《医疗服务设施支付范围和标准》的门、急诊医疗费用按以下标准支付：

（一）所有参保人员支付标准

所有参保人员在定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心门、急诊就医的，每季度门、急诊费用累计超过100元以上的部分按65%支付，每季度支付限额为150元；在二级定点医疗机构门、急诊就医的，每季度门、急诊费用累计超过200元以上的部分按60%支付，60周岁（含）以上的参保人员每季度支付限额为600元，60周岁以下的每季度支付限额500元；在三级定点医疗机构门、急诊就医的，年度门、急诊费用累计超过1200元以上的部分按50%支付，60周岁（含）以上的参保人员年度支付限额为2400元，60周岁以下的年度支付限额2000元。

（二）蒙中医支付标准

蒙中医治疗项目与非蒙中医治疗项目的起付线分别累计。一个自然年度内，蒙中医治疗项目不超过4个治疗周期（每个治疗周期不超过20天），每个治疗周期从开始的20天内只能享受本次蒙中医治疗，不享受其它门诊统筹待遇和住院统筹待遇（除急重症），每季度支付一个治疗周期的统筹费用，按治疗结束时间确定支付季度，每个治疗周期单独设定起付线。

一个自然年度内，所有参保人员在定点乡镇卫生院和社区卫生服务中心门、急诊发生的蒙中医项目治疗费用，每个治疗周期累计超过80元以上的部分按75%支付，每个治疗周期支付限额为150元。在二级定点医疗机构门诊发生的蒙中医项目治疗费用，每个治疗周期累计超过160元以上的部分按70%支付；在三级定点医疗机构门诊发生的蒙中医项目治疗费用，每个治疗周期累计超过240元以上的部分按60%支付。60周岁（含）以上的参保人员在二级或三级定点医疗机构发生的蒙中医治疗项目每个治疗周期支付限额为600元，60周岁以下的每个治疗周期支付限额为500元。

（三）大学生参保人员门诊支付标准

参保大学生在本校定点医疗机构就诊的，不设起付线，直接按50%支付，年度支付限额为150元。

七、医疗服务管理及结算

（一）门诊统筹实行定点医疗机构协议管理。

（二）门诊统筹实行网络管理和社会保障卡即时结算。参保人员在定点医疗机构门诊就医结算时，属于门诊统筹基金支付的费用先由定点医疗机构记账处理，记账部分与市医保经办机构按照协议规定进行结算；属于参保人员自付的部分由参保人员与定点医疗机构直接结算，因未刷卡发生的门诊费用统筹基金不予支付。

（三）定点医疗机构应及时上传所发生的门诊就诊信息及费用，并在每月5日前将上月门诊统筹结算费用形成报表分别报市医疗保险经办机构和所在旗县区医疗保险经办机构。

（四）市医疗保险经办机构按照医疗服务协议与定点医疗机构进行结算，结算时先支付费用的90%，其余10%留作保证金，待年度考核后根据考核结果予以结清。

八、参保人员有下列情况之一的，门诊统筹基金不予支付

（一）在政策规定待遇等待期内的；

（二）在住院治疗期间的；

（三）已申报办理甲类门诊特殊慢性病待遇的；

（四）在校（园）学生儿童和18周岁以下非在校少年儿童因意外伤害发生门诊费用的；

（五）一个年度内，住院、特殊门诊慢性病、门诊统筹和意外伤害基本医疗保险统筹支付累计达到15万元的；

（六）非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

（七）医疗保险政策规定的其它情形。

九、部分慢性病病种并入门诊统筹管理

（一）原乙类门诊特殊慢性病病种中的肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、截瘫和重症精神病4个病种调整为甲类慢性病病种，其余16种乙类病种并入门诊统筹按照本《办法》执行，取消门诊特殊慢性病乙类病种的申报办理。

（二）原甲类门诊特殊慢性病病种中的心脏术后抗凝血治疗和儿童抽动症障碍症不再申报办理，并入门诊统筹按照本《办法》执行。

（三）以上不再申报办理的门诊特殊慢性病病种，已经申报认定的不再享受门诊特殊慢性病待遇，并入门诊统筹按照本《办法》执行。

（四）城乡居民基本医疗保险甲类门诊特殊慢性病具体经办事宜由市医疗保障局另行制定。

十、异地门诊统筹政策待国家异地门诊结算平台启动后制定。

十一、本办法自2019年7月1日起施行，有效期5年，规范性文件统一编号为：BG—2019—04号。之前规定与本办法不符的，以本办法为准。

来源：呼和浩特市医疗保障局/医保中心
发布：2021-04-22