泰安市 关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》的通知
泰医保发〔2023〕12号
各县（市、区）医疗保障局、人力资源社会保障局，泰安高新区、泰山景区、徂汶景区医疗保障、人力资源社会保障工作部门，各定点医药机构：
为贯彻落实《国家医保局人力资源社会保障部关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）>的通知》（医保发〔2023〕5号）和《山东省医保局山东省人力资源社会保障厅关于执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）>的通知》（鲁医保发〔2023〕11号）要求，结合我市实际，现就执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》（以下简称《国家药品目录（2022年）》）有关事项通知如下：
一、统一执行新版国家药品目录
（一）自2023年3月1日起，全市基本医疗保险、工伤保险和生育保险统一执行《国家药品目录（2022年）》（谈判药品中的阿兹夫定片和清肺排毒颗粒新的医保支付标准自2023年4月1日起实施），凡例、药品通用名、药品分类、剂型和限定支付范围等按照国家规定执行。
（二）严格执行《国家药品目录（2022年）》，不得自行调整目录内药品品种、备注和甲乙分类等内容。及时调整信息系统，更新完善数据库，做好目录内药品对应工作，将本次调整中新增的药品，按规定纳入基金支付范围。被调出的药品同步调出基金支付范围，并及时在智能监管子系统中进行维护，加强基金监管。
（三）《国家药品目录（2022年）》中汉防已甲素片等30种支付标准试点药品继续按照《山东省医疗保障局关于开展医保药品支付标准试点工作的通知》的支付规定执行。
（四）《关于建立门诊特定药品保障机制的通知》（泰医保发〔2022〕27号）中纳入我市门诊特定药品保障机制用药范围的42种药品，在《国家药品目录（2022年）》中调整限定支付范围的，按照新的限定支付范围执行。
二、进一步规范支付管理
（一）结合我市医保基金承受能力和管理要求，完善《国家药品目录（2022年）》内甲乙类药品相应支付政策。甲类药品按基本医疗保险规定的比例支付；乙类药品先设定一定的个人先行自付比例，再按基本医疗保险的规定支付。对乙类药品中主要起辅助治疗作用或易滥用的药品，可适当提高个人先行自付比例。
1、对新增纳入《国家药品目录（2022年）》的111个药品，按照乙类药品进行管理，个人先行自付比例为20%。
2、谈判药品转为常规乙类药品个人先行自付比例维持不变。
3、《国家药品目录（2022年）》中协议期内谈判药品和常规乙类药品调整限定支付范围的，个人先行自付比例维持不变。
4、《国家药品目录（2022年）》包括限工伤保险基金准予支付费用的品种5个；限生育保险基金准予支付费用的品种4个。工伤保险和生育保险支付药品费用时不区分甲、乙类。
（二）协议期内谈判药品（以下简称谈判药品）和竞价药品执行全国统一的医保支付标准。对于竞价药品，实际市场价格超出支付标准的，超出部分由参保人员承担；实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格由医保基金和参保人员分担。谈判药品或竞价药品被纳入国家组织药品集中带量采购或政府定价的，按照省医保局调整的药品医保支付标准执行。
（三）谈判药品按照乙类药品有关规定支付，统一执行医保发〔2023〕5号文件确定的支付标准。协议有效期内，若谈判药品或竞价药品存在《国家药品目录（2022年）》未载明的规格需纳入医保支付范围，由国家医保局确定支付标准后执行。
（四）《国家药品目录（2022年）》中医保支付标准有“*”标识的，各县（市、区）、功能区医保和人力资源社会保障部门不得在公开发文、新闻宣传等公开途径中公布其医保支付标准。
三、扎实推动目录药品落地
（一）2023年2月底前，省药品集中采购平台将谈判药品直接挂网，挂网价格不高于支付标准；协议期内如有与谈判药品同通用名的药品上市，其挂网价格不得高于谈判确定的同规格医保支付标准。参与目录准入竞价的企业，在支付标准有效期内，其竞价药品挂网价格不高于参与竞价时的报价。
（二）按照省局工作要求，进一步提升“双通道”管理工作的规范化、精细化水平。将协议期内谈判药品（含竞价药品）全部纳入“双通道”管理，与新版目录同步实施。谈判药品调整为国家医保目录常规准入药品的，继续纳入“双通道”管理，并做好政策衔接。探索将竞价药品通用名下价格不高于支付标准的品种纳入“双通道”药店配备范围，并通过协议约定“双通道”药店竞价药品与定点医疗机构做好价格衔接。要规范完善“双通道”药店准入程序，进一步提升农村地区、偏远地区和经济欠发达地区“双通道”药店的覆盖率。要及时更新“双通道”药店信息及配备谈判药品情况，方便参保群众购药。积极探索通过“双通道”提升罕见病用药供应保障水平。
（三）依托全国统一的医保信息平台，利用全省统建的定点医药机构动态管理系统，实现“双通道”药店的协议电子化管理。利用全省统一部署的国标版电子处方流转中心，组织定点医药机构做好技术对接工作，推进医保移动支付落地应用，实现基于医保电子凭证或者身份证的电子处方流转和医保“一键式”结算。继续做好医保药品落地监测工作，加强数据逻辑性审核，按要求定期向省医保局反馈《国家药品目录（2022年）》中医保药品使用和支付等方面情况。
（四）各县（市、区）、功能区医保部门要会同有关部门，指导定点医疗机构建立院内药品配备与医保药品目录调整联动机制，加快配备谈判药品，自《国家药品目录（2022年）》正式公布三个月内，根据临床用药需求，及时召开药事会，确保谈判药品“应配尽配”。指导定点医疗机构优先配备和使用竞价药品通用名下价格不高于支付标准的品种，减轻患者负担。可结合医疗机构实际用药情况对其年度总额做出合理调整。要加强医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构协议管理，将医疗机构合理配备使用《国家药品目录（2022年）》内药品的情况纳入协议内容，积极推动新版目录落地执行。
本通知自2023年3月1日起施行。凡以前规定与本通知不一致的，按本通知规定执行。执行期间如国家和省有新规定，从其规定。各县（市、区）、功能区在执行过程中遇到问题，要及时分别向市医保局、市人力资源社会保障局报告。
泰安市医疗保障局
泰安市人力资源和社会保障局
2023年2月28日
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来源：泰安市医疗保障局/医保中心
发布：2023-03-01