关于印发《绵阳市职工大额医疗费用补助办法》《绵阳市城乡居民大病保险办法》的通知
绵医保规〔2021〕4号
各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康局，各园区劳动保障服务中心（人力资源和社会保障局）、财政局、社会发展局：
现将《绵阳市职工大额医疗费用补助办法》《绵阳市城乡居民大病保险办法》印发给你们，请遵照执行。
绵阳市医疗保障局
绵阳市财政局
绵阳市卫生健康委员会
中国银行保险监督管理委员会绵阳监管分局
2021年10月13日
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绵阳市职工大额医疗费用补助办法
第一章 总则
第一条 政策依据。为减轻参保人员医疗负担，分散重大疾病医疗费用风险，强化基本医疗保险、职工大额医疗费用补助等多层次医疗保障体系，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平，完善和规范职工大额医疗费用补助（以下简称“职工大额医疗补助”）。根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号），参照《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57 号）、《四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）文件精神，结合我市职工大额医疗补助工作实际，制定本办法。
第二条 基本原则。职工大额医疗补助遵循以下原则：
（一）职工大额医疗补助资金坚持“收支平衡，保本微利”。根据我市经济社会发展水平、基本医疗保障水平、职工大额医疗补助收支情况，科学合理确定缴费标准和待遇水平，并根据相关因素变化情况适时调整。
（二）职工大额医疗补助实行市级统筹，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法，分级管理，提高抗风险能力。
（三）职工大额医疗补助强化政府部门之间在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办医疗保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构优势，提高职工大额医疗补助运行效率、服务水平和质量。
第三条 参保对象。参加我市职工基本医疗保险的人员，可自愿选择参加我市职工大额医疗补助。
第四条 组织实施。市医疗保障局作为职工大额医疗补助的牵头部门，负责职工大额医疗补助的日常管理工作。
第二章 筹资机制
第五条 筹资标准。市医疗保障部门会同市财政部门结合本地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及职工大额医疗补助保障水平等因素，科学细致做好资金测算，合理确定职工大额医疗补助的筹资标准。按年度实行动态调整。
第六条 筹资方式。由参保人自愿缴费的方式筹集职工大额医疗补助资金，缴费资金应一次性全额缴纳，由市级医保经办机构按年统一征收。参保人员可以使用职工基本医疗保险个人账户余额缴纳职工大额医疗补助参保费用，由市级医保经办机构从本人职工基本医疗保险个人账户上划转。参保人员不得在一个保险年度内重复购买。
第七条 调资原则。职工大额医疗补助基金当年实际净赔付率低于90%时，下一年度原则上不得上调筹资标准；当年实际净赔付率达到90%及以上且承办合同约定内容有所调整时，方可调整下一年度筹资标准，下一年度筹资标准上调幅度不超过20%，在一个承办期限内累计上调幅度不超过40%，确需超过上限的，需重新公开招标确定承办机构，重新签署保险合同。
第三章 保障水平
第八条 保障范围。
（一）普通住院补充支付：职工基本医疗保险住院的起付标准、政策内按比例自付和特殊（含乙类药品、特殊医用材料、特殊检查和特殊治疗）自付。
（二）超基本医保年度最高限额支付：参保人员在投保有效期内生病住院发生的医疗费用（指符合基本医疗保险报销范围，国家《基本医疗保险药品目录》内的医疗费用），超出基本医保年度最高限额的部分。
（三）其他补充支付：参保人员在投保有效期内生病发生的大额医疗费用，超过规定起付线标准的费用。
第九条 保障标准。
按照普通住院补充支付、超基本医保年度最高限额支付等补充支付标准分别计算、累加支付。
（一）普通住院补充支付：在一个有效保险年度内，参保人员单次住院经基本医保报销后，需要个人负担的合规医疗费用达到规定起付线以上的部分，按不低于50%的标准在一定限额内给予报销。
（二）超基本医保年度最高限额支付：在一个有效保险年度内，参保人员当年累计住院基本医疗保险支付超过最高支付限额的合规医疗费用，按照不低于85%的标准给予报销。
（三）其他补充支付：由市医疗保障局与承保商业保险公司根据基金筹资运行情况、本地疾病发生情况、历史待遇情况合理制定保障标准，以协议的方式予以明确，确保参保人待遇不降低。
第十条 保险期限。职工大额医疗补助保险期限、待遇等待期与职工基本医疗保险期限一致。
第四章 承办服务
第十一条 承办方式。原则上通过政府招标选定商业保险机构承办职工大额医疗补助业务，在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由市医疗保障局报请市人民政府明确承办机构的产生办法。
第十二条 组织招标。市医疗保障局为全市职工大额医疗补助招标主体，通过政府采购公开招标，确定2家有资质的商业保险机构承办职工大额医疗补助。合作期限原则上不低于3年，超过5年须重新招标确定承办机构。
第十三条 招标管理。市医疗保障局坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全职工大额医疗补助招投标机制，规范招投标程序，合理确定各项招标内容的权重分值，其中具体筹资标准、支付比例、净赔付率等价格因素权重分值不低于60%。
招标内容主要包括支付比例、筹资标准、净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费）、盈亏分担办法、控制医疗费用措施、提供“一站式”结算服务及配备的承办、管理、技术力量等。
符合国家规定准入条件的商业保险机构自愿参加投标。并根据我市职工大额医疗补助政策规定，严格按照招标文件要求进行精细测算、合理报价，制定承办职工大额医疗补助的具体工作方案，确保投标材料真实、合法、有效。
第十四条 合同管理。市医疗保障局应当与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。
遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。职工大额医疗补助净赔付率暂定在95%～100%之间，具体净赔付率通过招标确定。实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%比例返还职工大额医疗补助结余基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还职工大额医疗补助结余基金；实际净赔付率高于100%时，在100%～110%之间的亏损额，职工大额医疗补助历年结余基金分担50%，超过110%以上的亏损额，由承办职工大额医疗补助的商业保险机构全额承担，职工大额医疗补助历年结余基金不再分担。
因职工基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由职工基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。
第十五条 承办要求。职工大额医疗补助承办机构应规范资金管理，对承办职工大额医疗补助获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。要建立专业队伍，加强专业能力建设，提高管理服务效率，优化服务流程，为参保人提供更加高效便捷的服务。
第十六条 结算管理。建立信息通报制度，支持职工大额医疗补助承办机构信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。职工大额医疗补助承办机构要及时掌握参保患者医疗费用和基本医保支付情况，加强与职工基本医保经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受职工大额医疗补助待遇。
第十七条 异常处理。职工大额医疗补助承办机构对结算的费用有异议的，由医保经办机构会同职工大额医疗补助承办机构和定点医疗机构对结算费用进行复核，不符合规定的医疗费用，由医保经办机构向定点医疗机构予以追回。
第五章 监督管理
第十八条 职能职责。市级相关部门各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。
医疗保障部门不断完善职工大额医疗补助制度，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促职工大额医疗补助承办机构按合同要求提高服务质量和水平。与卫生健康等部门一起，共同加强对医疗机构的监管，促进医疗机构规范服务行为，合理施治、合理用药，控制医疗费用不合理增长。各级医保经办机构负责指导职工大额医疗补助承办机构具体业务经办工作。
卫生健康部门加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。根据相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。
财政部门会同相关部门严格执行利用基本医保基金向商业保险机构购买补充医疗保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。
保险监管部门加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。
职工大额医疗补助承办机构与医疗保障、卫生健康等部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革。切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。
第十九条 社会监督。职工大额医疗补助承办机构应主动公开职工大额医疗补助承办的相关业务，并接受社会监督。
职工基本医保经办机构承办职工大额医疗补助的，在基金管理、经办服务、信息披露、社会监督等方面执行职工基本医疗保险现行规定。
第二十条 监督管理。按照《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等要求，通过多种方式加强对基金监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。通过商业保险机构审核查实的欺诈骗保医疗费用，由市医疗保障局按照《绵阳市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（绵医保发〔2019〕21号）规定执行。
第二十一条 责任追究。对参保人、定点医疗机构、医保经办机构、职工大额医疗补助承办机构及其工作人员违反法律法规和医疗保险相关政策规定的，按《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规的规定处理。
第二十二条 争议处理。参保人与职工大额医疗补助承办机构之间发生有关职工大额医疗补助争议时，由争议双方协商解决，无法协商解决的，可依法向人民法院起诉。
第六章 附则
第二十三条 原职工补充医疗保险历史累计结余基金由市财政局纳入专户管理，专项用于弥补职工大额医疗补助基金亏损。
第二十四条 本办法中尚未明确的部分事宜，由医疗保障部门与承办的商业保险机构根据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规以及基金收支情况、历史待遇情况等综合因素，通过承办协议的方式加以细化、明确。
第二十五条 本办法实施期间，国家、省对职工大额医疗补助政策作出调整的，按照国家、省调整后的政策执行。
第二十六条 本办法由市医疗保障局负责解释。
第二十七条 本办法自发文之日起施行，有效期5年。此前发布的《绵阳市城镇职工补充医疗保险办法》（绵府发﹝2013﹞12号）同时废止；其他本市出台的有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
绵阳市城乡居民大病保险办法
第一章 总则
第一条 政策依据。为强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平，完善和规范城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）。根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）、《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57 号）、《四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）、《四川省医疗保障局 财政厅 四川省税务局转发<国家医疗保障局 财政部 国家税务总局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知>的通知》（川医保发〔2020〕14号），结合我市大病保险工作实际，制定本办法。
第二条 基本原则。大病保险遵循以下原则：
（一）坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。
（二）坚持市级统筹、分级管理。大病医疗保险实行市级统筹，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法，分级管理，提高抗风险能力。
（三）坚持政府主导、专业承办。强化政府部门之间在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。
（四）坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和商业保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。
（五）坚持统筹协调、政策联动。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充沛的保障动能，形成保障合力。
第三条 参保对象。参加我市城乡居民基本医疗保险的人员全部纳入我市城乡居民大病保险范围。
第四条 组织实施。市医疗保障局作为大病保险的牵头部门，负责大病保险的日常管理工作。
第二章 筹资机制
第五条 筹资标准。市医疗保障部门会同市财政部门结合本地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，科学细致做好资金测算，合理确定大病保险的筹资标准。按年度实行动态调整。
第六条 筹资方式。从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。
第七条 调资原则。大病保险基金当年实际净赔付率低于90%时，下一年度原则上不得上调筹资标准；当年实际净赔付率达到90%及以上且承办合同约定内容有所调整时，方可调整下一年度筹资标准，下一年度筹资标准上调幅度不超过20%，在一个承办期限内累计上调幅度不超过40%。
第三章 保障水平
第八条 保障对象。大病保险的保障对象为参加本市大病保险的人员。
第九条 保障范围。城乡居民医保参保人员在投保有效期内患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经基本医疗保险按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。
第十条 保障标准。
（一）大病保险对基本医疗保险补偿后需个人承担的合规医疗费用报销的起付标准，不得高于绵阳市上一年度居民人均可支配收入的一半。大病保险政策范围内支付比例应达到60%。
（二）按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高。按规定执行向困难群体适当倾斜的具体办法。
第十一条 保险期限。大病保险保险期限、待遇等待期与城乡居民基本医疗保险期限一致。
第四章 承办服务
第十二条 承办方式。原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由市医疗保障局报请市人民政府明确承办机构的产生办法。
第十三条 组织招标。市医疗保障局为全市大病保险招标主体，通过政府采购公开招标，确定2家有资质的商业保险机构承办大病保险。合作期限原则上不低于3年，超过5年须重新招标确定承办机构。
第十四条 招标管理。市医疗保障局要建立健全大病保险招投标机制，规范招投标程序。招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。合理确定各项招标内容的权重分值，其中具体筹资标准、支付比例、净赔付率等价格因素权重分值不低于60%。符合国家规定准入条件的商业保险机构自愿参加投标。
第十五条 合同管理。市医疗保障局应当与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。
遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，对超额结余及亏损建立相应的风险调节机制。大病保险净赔付率暂定在95%～100%之间，具体净赔付率通过招标确定。实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%比例返还医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金；实际净赔付率高于100%时，在100%～110%之间的亏损额，医保基金和承办大病保险的商业保险机构各分担50%，超过110%以上的亏损额，由承办大病保险的商业保险机构全额承担，医保基金不再分担。
因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。
第十六条 承办要求。大病保险承办机构应规范资金管理，对承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。要建立专业队伍，加强专业能力建设，提高管理服务效率，优化服务流程，为参保人提供更加高效便捷的服务。
第十七条 结算管理。建立信息通报制度，支持大病保险承办机构信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。大病保险承办机构要及时掌握大病患者医疗费用和基本医保支付情况，加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。
参保城乡居民在非联网医疗机构发生的大病保险报销范围的医疗费用，由参保城乡居民到参保地医疗保险经办机构大病保险窗口办理报销手续，实现“一站式”结算。
第十八条 异常处理。大病保险承办机构对结算的费用有异议的，由医保经办机构会同大病保险承办机构和定点医疗机构对结算费用进行复核，不符合规定的医疗费用，由医保经办机构向定点医疗机构予以追回。
第五章 监督管理
第十九条 职能职责。市级相关部门各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。
医疗保障部门不断完善大病保险制度，做好医疗救助与大病保险衔接。建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促大病保险承办机构按合同要求提高服务质量和水平。与卫生健康等部门一起，共同加强对医疗机构的监管，促进医疗机构规范服务行为，合理施治、合理用药，控制医疗费用不合理增长。各级医保经办机构负责指导大病保险承办机构具体业务经办工作。
卫生健康部门加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。根据相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。
财政部门会同相关部门严格执行利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。
保险监管部门加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。
大病保险承办机构与医疗保障、卫生健康等部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革。切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。
第二十条 社会监督。大病保险承办机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。
城乡居民基本医保经办机构承办大病保险的，在基金管理、经办服务、信息披露、社会监督等方面执行城乡居民基本医疗保险现行规定。
第二十一条 监督管理。按照《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等要求，通过多种方式加强对基金监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。通过商业保险机构审核查实的欺诈骗保医疗费用，由市医疗保障局按照《绵阳市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（绵医保发〔2019〕21号）规定执行。
第二十二条 责任追究。对参保人、定点医疗机构、医保经办机构、大病保险承办机构及其工作人员违反法律法规和医疗保险相关政策规定的，按《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规的规定处理。
第二十三条 争议处理。参保人与大病保险承办机构之间发生有关大病保险争议时，由争议双方协商解决，无法协商解决的，可依法向人民法院起诉。
第六章 附则
第二十四条 本办法中尚未明确的部分事宜，由医疗保障部门与承办的商业保险机构根据《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规以及基金收支情况、历史待遇情况等综合因素，通过承办协议的方式加以细化、明确。
第二十五条 本办法实施期间，国家、省对大病保险政策作出调整的，按照国家、省调整后的政策执行。
第二十六条 本办法由市医疗保障局负责解释。
第二十七条 本办法自发文之日起施行，有效期5年。此前发布的《绵阳市城乡居民大病保险管理办法》（绵府办发﹝2018﹞4号）同时废止；其他本市出台的有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
来源：绵阳市医疗保障局/医保中心
发布：2021-10-13