关于印发《葫芦岛市国家医保谈判药品（高值药品）“双通道”管理实施办法》的通知

葫医保发〔2021〕73号

各县（市）区医疗保障局，杨家杖子经济开发区社会事业局，市医疗保障服务中心，各定点医药机构：

现将《葫芦岛市国家医保谈判药品（高值药品）“双通道”管理实施办法》印发给你们，请认真贯彻落实。

葫芦岛市医疗保障局

2021年10月27日

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葫芦岛市国家医保谈判药品（高值药品）“双通道”管理实施办法

第一章总则

第一条为做好我市国家医保谈判药品（高值药品）（以下简称高值药品）“双通道”管理工作，保障我市高值药品“双通道”管理工作规范运行，提升高值药品供应保障水平，切实减轻参保患者医疗负担，维护医保基金安全，根据《国家医保局国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）《国家医疗保障局国家卫生健康委关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》《辽宁省医疗保障局关于做好国家医保谈判药品落地工作的通知》（辽医保〔2020〕7号）、《辽宁省医疗保障局辽宁省人力资源与社会保障厅关于做好国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）执行工作的通知》（辽医保发〔2021〕1号）、《葫芦岛市医疗保障局关于抗癌药品纳入门诊特殊疾病靶向治疗用药管理范围的通知》（葫医保发〔2020〕35号）、《葫芦岛市医疗保障局关于调整西妥昔单抗等43种按谈判药品管理的用药管理办法的通知》（葫医保发〔2021〕34号）、《关于调整维得利珠单抗等91种高值药品门诊用药管理办法的通知》（葫医保发〔2021〕68号）等文件规定，结合我市实际，制订本实施办法。

第二条 “双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足高值药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。

第三条高值药品按照临床价值、患者合理的用药需求等因素，施行分类管理。对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种，纳入“双通道”管理。按照辽医保发〔2021〕1号文件精神，我市将91种高值药品纳入“双通道”管理（详见附件1）。

第二章管理机制

第四条市医保行政部门负责组织高值药品定点评估使用定点医疗机构、定点零售药店的选定工作。医保经办机构负责评估责任医师备案及高值药品参保患者审批备案工作；负责在协议管理中履行稽查稽核、日常检查工作。

第五条全市部分二级及以上医保定点医疗机构为高值药品评估使用定点医疗机构（详见附件2），根据功能定位和临床服务能力适时调整；高值药品定点零售药店选定以“合理布局、满足需要、择优选定、适当竞争、动态调整”为原则，应为具备“双通道”供药条件的医保定点零售药店。高值药品定点零售药店需经药品生产企业推荐（授权或供货证明），由葫芦岛市基本医疗保险定点医药机构协议管理评估委员会评估择优选取调整，具体申报条件和申报材料详见附件3和附件4。

第六条高值药品评估责任医师由定点医疗机构具有副高级及以上职称的医保医师担任，负责对参保患者病情及是否符合医保支付范围等进行评估，同时负有处方责任医师职责；高值药品处方责任医师由具有主治医师及以上职称的医保医师担任，应当具有相关专业诊疗工作经验，负责为参保患者开具处方，对高值药品使用患者用药前指征的核实及进行治疗流程的宣教、咨询，认真核实参保患者身份，真实记录病情、开药时间和剂量等信息。

第七条高值药品定点零售药店实行动态准入退出机制。

第三章用药流程

第八条定点医疗机构可在住院期间或门诊使用高值药品。定点零售药店可在门店销售高值药品。

第九条具体流程：

（一）对参保患者进行评估。由定点医疗机构相关科室评估责任医师填写《葫芦岛市谈判药品（高值药品）“双通道”管理审批表》（以下简称《审批表》，详见附件5）,经逐层审批，扫描上传数据，医保经办机构审批备案后，参保患者享受待遇。

（二）责任医师开具处方。处方责任医师应认真核对参保患者身份，严格按照医保限制适应症及药品说明书使用高值药品，在门诊病历中真实记载实时病情、开药时间及用药剂量等信息。

（三）参保患者使用、购买高值药品。参保患者需持《审批表》、医保卡在定点医疗机构开具使用高值药品，或持《审批表》、定点医疗机构处方、医保卡在定点零售药店购买药品。在定点零售药店购买注射剂型高值药品，应由定点零售药店配送至定点医疗机构，由定点医疗机构、定点零售药店、参保患者三方签字方可使用。

第四章医保待遇

第十条参保患者经评估合格后，医保经办机构备案之日起享受待遇。参保患者自愿选择一家定点医疗机构门诊开具高值药品，原则上一个年度内不予变更定点医疗机构；年度结束后，参保患者需要继续使用高值药品应进行重新评估。若参保患者因治疗必须更换高值药品的，应重新履行评估认定手续，方可享受高值药品待遇。

第十一条 “双通道”管理的高值药品先行自付比例执行国家及省级相关政策，参保患者在本统筹区定点医疗机构使用药品执行住院报销比例，城镇职工参保患者在本统筹区定点零售药店购药统筹基金报销比例执行本统筹区二级定点医疗机构住院报销比例，城乡居民参保患者在本统筹区定点零售药店购药统筹基金报销比例为70%，城乡居民大病保险、医疗救助、城镇职工超限额补充医疗保险及公务员医疗补助均执行本地住院报销比例，并实行“一站式”结算。

第十二条异地安置、外转院、临时外出参保患者在已开通联网结算功能的异地定点医疗机构，需开具高值药品时经异地定点医疗机构上传高值药品审批信息、参保地经办机构复核通过后持卡一站式即时结算；在未实现联网结算功能的异地定点医疗机构，需开具高值药品时经异地定点医疗机构审批高值药品后回参保地经办机构进行审核报销；使用高值药品的统筹报销比例分别按照患者选定的异地安置、外转院、临时外出医疗机构住院标准执行,医保支付上限与慢性病、住院等其他统筹支付金额累计计算。

第十三条参保患者异地安置、外转院、临时外出时因病情需要使用高值药品的，报销流程按异地安置、外转院、临时外出相关规定执行。

第五章基金支付

第十四条医保经办机构对定点医药机构发生的高值药品费用按月据实结算。为规范定点零售药店管理，实行预留2%的月度结算额作为履约保证金，年度最高不超过100万元，保证金在年度清算时根据年度考核结果返还。

第十五条医保基金不予支付的范围：

（一）参保人员在高值药品纳入医保基金支付范围执行之日前发生的费用；

（二）参保人员在非高值药品定点医药机构就诊购药或未经责任医师审核并开具处方所发生的费用；

（三）超出高值药品系统限制或药品说明书使用范围发生的费用；

（四）超过高值药品规定用量的费用；

（五）超出高值药品规定品种的其它药品费用；

（六）法律、法规及医疗保险相关政策规定的其它事项。

第六章考核监督

第十六条医保经办机构与定点医药机构应签订高值药品“双通道”服务协议，按照服务协议对定点医药机构及责任医师进行管理。

第十七条定点医药机构高值药品“双通道”供应保障情况纳入协议管理范围，定点医疗机构应按功能定位和临床需求及时配备高值药品，定点零售药店应按供应能力和协议要求规范配备高值药品。对于不能满足参保人员购买高值药品需求的定点零售药店，参保患者有效投诉一次，限期整改（7个工作日）。

第十八条对定点医药机构、责任医师、参保人员违反服务协议及医保相关法律法规的，将按照协议相关条款和相关法律法规规定处理，情节严重构成犯罪的，将依法移交公安机关。

第七章其他

第十九条与本文件规定冲突医保政策，以本文件为准。

第二十条本办法由葫芦岛市医疗保障局负责解释。

第二十一条本实施办法自2021年11月30日起执行。

附件1：纳入“双通道”管理谈判药品（高值药品）目录

附件2：“双通道”谈判药品（高值药品）定点医疗机构名单

附件3：“双通道”定点零售药店准入条件

附件4：“双通道”定点零售药店申报材料

附件5：葫芦岛市谈判药品（高值药品）“双通道”管理审批表

附件下载：

来源：葫芦岛市医疗保障局/医保中心
发布：2021-10-27