关于印发《葫芦岛市门诊慢特病经办服务规程（试行）》的通知
葫医保发〔2022〕56号
各县（市）区医疗保障局，杨家杖子经济开发区社会事业局，市医疗保障事务服务中心，各定点医疗机构：
为提升全市门诊慢特病经办服务的规范化和便利化水平，按照《关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知》(辽医保发〔2022〕17号)《关于印发<辽宁省门诊慢特病经办服务规程 (试行)>的通知》（辽医保〔2022〕79号）《关于规范全市门诊慢特病保障制度的通知》(葫医保发〔2022〕54号)要求，我局制定了《葫芦岛市门诊慢特病经办服务规程(试行)》，现印发给你们，请结合本地工作实际认真贯彻执行。
葫芦岛市医疗保障局
2022年12月30日
--------------------------------------------------
葫芦岛市门诊慢特病经办服务规程(试行)
第一章 总则
第一条 为做好全市门诊慢特病经办服务工作，保障参保人员方便快捷地享受门诊慢特病待遇，按照《关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知》(辽医保发〔2022〕17号)《关于印发<辽宁省门诊慢特病经办服务规程 (试行)>的通知》（辽医保〔2022〕79号）《关于规范全市门诊慢特病保障制度的通知》(葫医保发〔2022〕54号)要求，结合全市经办服务实际，制定本规程。
第二条 市本级、兴城市、绥中县、建昌县医保经办机构（以下简称医保经办机构），开展门诊慢特病资格认定和就医结算管理等相关经办服务工作，适用于本规程。
第三条 医保经办机构按照本规程要求，根据本地实际情况进一步完善优化门诊慢特病服务流程和医疗保障信息系统。
第二章 资格认定
第四条 医保经办机构负责本辖区内定点医疗机构门诊慢特病资格认定组织实施工作，定点医疗机构按慢特病认定流程开展资格认定业务，不得无故拒收门诊慢特病资格认定材料。对于传染类病种及诊断明确易于认定的病种（即时认定病种），门诊慢特病定点医疗机构即时受理，3个工作日内办结，办结次日开始享受待遇；其他病种（季度认定病种）在每季度末月10日（含）前受理当季度认定材料，由经办机构统一组织体检认定，于认定次月享受待遇（葫芦岛市门诊慢特病病种认定分类列表见附件1）。门诊慢特病认定由定点医疗机构的专家库相关病种专家填写认定意见，医疗机构需上传认定表及必要认定材料以备抽查。门诊慢特病病种认定，统一采用市医疗保障局制定的全省门诊慢特病病种目录范围内的病种名称、认定标准、对应编码。如遇疫情等不可抗因素，认定时限根据实际情况调整。
第五条 医保经办机构确定承担门诊慢特病资格认定的医疗机构，实行准入制管理，统一公布机构名单。承担门诊慢特病资格认定的医疗机构应为二级及以上基本医疗保险定点医疗机构，包括综合医院以及传染病、精神病、妇儿等专科医院，门诊规定病种的诊治方式、仪器设备及服务场地必须通过卫健、物价、市场等相关部门的审批。传染病、精神类疾病门诊慢特病认定定点医疗机构必须是具有相关专科医疗能力或设有相关专科科室的定点医疗机构。
第六条 具备开展门诊慢特病资格认定所需的必要条件包括，一是承办认定工作的定点医疗机构要设立专门的科室并配备专（兼）职人员负责组织实施体检认定工作，具备病种相关科室及两名以上认定专家库的认定专家；二是具备相关认定所需门诊慢特病检查项目，能够承担门诊慢特病认定复查的相关检查工作；三是具备门诊慢特病认定所需的场地，体检现场布局合理、空间充裕、并配备相应种类急救药品及设备，能够处理突发状况，保证门诊慢特病认定工作的顺利开展。四是具备住院资格的定点医疗机构，同等条件下，优先选择资质优越、经验丰富的门诊慢特病定点医疗机构。
门诊慢特病认定医院的选择在满足必要条件的同时考虑社会效益，保证区域布局的合理性及门诊慢特病患者的就医习惯等，应就门诊慢特病就诊量、区划分布、门诊慢特病定点医院时长及认定病种覆盖等几种情况对承担门诊慢特病资格认定的医疗机构进行综合考量，择优选取，保证认定质量。对门诊特慢病病种就诊及体检认定医疗机构管理遵循准入退出机制，实行动态管理方式（门诊慢特病资格认定医疗机构名单见附件2）。
第七条 市医保经办机构按照统一管理、规模合理、科学择优的原则建立本统筹地区门诊慢特病资格认定专家库，一名临床医生可以担任多个病种的资格认定专家（医疗机构鉴定专家要求中级以上技术职称）。通过病种相关专业医师自愿报名、所属定点医疗机构推荐、医保经办机构审核登记的方式，形成本统筹地区门诊慢特病资格认定专家库，并向省级医保经办机构备案。
第八条 根据参保人员资格认定所在统筹地区与参保地关系，门诊慢特病资格认定分为参保地认定和异地认定。参保地认定是指参保人员在医保关系所在的统筹地区内进行认定；异地认定包括省内异地认定和省外异地认定，省内长期居住人员由备案登记的就医地按照全省统一标准进行资格认定并管理，省内异地认定结果，各统筹地区互认。省外长期居住的参保人员，可回参保地经办机构窗口办理或通过葫芦岛政务服务网等渠道申请办理。
第九条 认定所需材料包括身份证明材料、《辽宁省门诊慢特病病种待遇认定申请表》(以下简称《申请表》,见附件3)、以及申请病种认定所需的相关医疗材料。相关医疗材料主要是指住院病历复印件(加盖病案专用章),部分病种可为门诊病历及诊断证明(原件加盖有效专用章)，以及未纳入住院病历中或门诊治疗期间的相关化验单、检查报告单、测评结果、手术记录、治疗记录、治疗方案等（具体内容详见《辽宁省门诊慢特病病种认定材料》(附件4)）。
第十条 门诊慢特病资格认定实行初审和复核两级认定制度。初审由指定承担门诊慢特病认定的医疗机构统一安排组织专家库专家承办；复审及复核由医保经办机构负责承办。
第十一条 门诊慢特病资格认定按照申请、受理、初审、复核、认定结果登记、申诉等相关流程办理。
(一)申请。参保人员患有政策范围内病种的，可以自愿申请该病种的门诊慢特病资格认定。申请人或代办人持有效身份证件，将资格认定所需材料提交给承担门诊慢特病认定的医疗机构，每个病种单独申请。
(二)受理。承担门诊慢特病认定资格的医疗机构，协助 申请人填写《申请表》，对申请人申请材料进行核验，符合要求的予以受理，材料不足的及时通知相关人员补齐。
(三)初审。具有门诊慢特病认定资格的医疗机构，组织专家库成员根据全省门诊慢特病认定标准及《辽宁省门诊慢特病病种认定材料》对认定材料进行初审，并在《申请表》上提出书面认定意见(至少为两名专家的一致意见)。初审通过的，经专家签字、加盖医保部门专用章后，将认定结果及相关医学材料以电子文档(扫描图片等)方式通过信息系统上传至医保经办机构进行复核。初审不通过的，应及时反馈申请人，并退还申请材料。
(四)复核。医保经办机构对认定医疗机构的初审意见进行抽检复核,按时限完成抽检任务。认定材料抽检通过，在信息系统中进行认定结果登记，抽检不通过的，及时反馈初审医疗机构，整改后再次抽检复核，通过后在信息系统进行认定结果登记。
(五)认定结果登记。对于符合门诊慢特病认定条件的参保人员信息，医保经办机构要及时进行信息系统登记，为参保人员提供认定结果查询等服务。
(六)申诉。对于认定结果有异议的参保人员，可向认定所在地医保局相关科室提出申诉。确需补充相关材料的，可进行再次认定。
第十二条 即时认定病种，患者到具备认定资格的医疗机构直接办理；季度认定病种，根据材料受理及医疗机构即时承办情况确定认定医疗机构，每季度末统一组织体检、认定，受理材料集中到该认定医疗机构，医保经办机构组织专家参与认定，并保证每个病种至少有两名专家参与认定。
参保人员按规定参加现场慢特病体检认定，体检认定所需诊察费用，视为普通门诊医疗费用，由患者自行承担。因患重病或长期卧床不能参加集中现场体检的，提交二级及以上定点医疗机构出具的近两年内的住院病历等相关资料，视情况由认定医疗机构指派医务人员进行远程视频或现场等方式核实查验。
第十三条 完善档案管理制度，门诊慢特病定点医疗机构对门诊慢特病认定的《申请表》及相关诊断证明材料进行电子图片附件上传并进行归档，保证材料齐全完整，归档后妥善保管，探索优化电子档案管理。医保经办机构定期对定点医疗机构留存档案进行归类、整理、留存，归档工作一般应在第二年上半年完成。医保经办机构可以根据病种认定实际情况，采用电子文档方式进行档案管理。
第十四条 探索委托第三方机构，协助做好城乡居民门诊慢特病认定经办服务工作。
第三章 就医结算
第十五条 医保经办机构完成门诊慢特病认定结果登记后，参保人员自病种认定次日或次月起享受相应病种的待遇。器官移植病种，可以在认定结果登记后，将认定当年发生的病种相关门诊合规医疗费用按规定予以结算。
第十六条 门诊慢特病实行定点就医购药，参保人员在符合规定的定点医疗机构就医购药发生的费用，按门诊慢特病相关规定予以结算报销。经办机构对承担门诊慢特病治疗服务的定点医疗机构实行备案制管理，同时根据实际情况动态调整门诊慢特病定点医疗机构，定期公布定点医疗机构名单。
第十七条 门诊慢特病实行长处方结算，按季度管理，按限额支付的病种在多个定点医疗机构就医费用合并计算，探索实行门诊慢特病处方流转。
第十八条 承担门诊慢特病治疗服务的定点医疗机构，应按照政策范围内的病种进行门诊挂号分诊，合理诊疗，协助做好医疗费用管理，严厉打击转卖药品或医用耗材等违法行为。
第十九条 门诊慢特病患者（不含透析患者）可自行选择具备诊疗资格的医保门诊慢特病定点医疗机构就医结算，异地就医的应优先选择具备异地直接结算条件的定点医疗机构就医实现即时结算。透析患者自行选择一家定点医疗机构就诊，一个自然年度内变更就诊机构不得超过两次，每次变更应当在当月治疗结束后进行。
第二十条 门诊慢特病患者在定点医疗机构发生的医疗费用纳入医疗保障信息结算系统进行管理，持医保电子凭证或社会保障卡等有效就医凭证直接结算门诊慢特病费用，个人支付按规定由个人承担的部分，其他费用由经办机构与定点医疗机构按协议约定审核结算。
第二十一条 医保经办机构按照异地就医有关规定，为本地参保异地长期居住备案人员办理门诊慢特病异地就医直接结算备案，接收异地参保人员门诊慢特病备案信息，并提供直接结算等服务。
第二十二条 异地长期居住备案的门诊慢特病患者，因各种原因未能在异地直接结算的医疗费用，由个人先行垫付，凭相关结算材料(患者身份证和社会保障卡的原件及复印件、代办人的身份证原件及复印件、门诊收据原件、费用明细等材料)在参保地各医保经办机构按相关规定报销。
第四章 附则
第二十三条 医保经办机构的门诊慢特病经办管理，按照本规程规定执行。
第二十四条 本规程由葫芦岛市医疗保障局负责解释。
第二十五条 本规程自2023年1月1 日起执行
附件：
1.葫芦岛市门诊慢特病病种认定分类列表
2.门诊慢特病资格认定医疗机构名单
3.辽宁省门诊慢特病病种待遇认定申请表
4.葫芦岛市门诊慢特病病种认定材料（试行）
附件下载：
相关文章：
- 关于调整《葫芦岛市门诊慢特病经办服务规程（试行）》相关政策的通知 [2023-07-21]
来源：葫芦岛市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-30