关于印发《湖南省区域DRG付费医疗保障经办管理规程（试行）》的通知

湘医保发〔2022〕56号

长沙、株洲、湘潭、衡阳市医疗保障局，省医疗生育保险服务中心：

为进一步深化湖南省医疗保险支付方式改革，加快推动按疾病诊断相关分组付费（以下简称“DRG付费”）工作，规范DRG付费医疗保险经办管理，根据《湖南省区域DRG付费暂行办法》（湘医保发〔2022〕55号）等文件规定，结合经办工作实际，制定了《湖南省区域DRG付费医疗保障经办管理规程（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

湖南省医疗保障局

2022年11月18日

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湖南省区域DRG付费医疗保障经办管理规程（试行）

第一章总则

第一条为进一步深化湖南省医疗保险支付方式改革，加快推动按疾病诊断相关分组付费（以下简称“DRG付费”）工作，规范DRG付费医疗保险经办管理，根据《湖南省区域DRG付费暂行办法》（湘医保发〔2022〕55号）等文件规定，结合经办工作实际，制定本规程。

第二条本规程适用于省本级和长沙、株洲、湘潭、衡阳市范围内各统筹地区DRG付费医保经办管理，其他执行DRG付费市州可结合实际参照执行。

第三条各统筹地区医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）要根据本规程规定，推进DRG付费落实，做好协议管理、数据采集，加强医保基金预算清算管理，建立与DRG付费相适应的支付体系及激励约束机制、稽查审核机制，完善DRG付费信息系统建设，加强考核评价，健全医保协商谈判机制等，为参保人员购买高质量、有效率、能负担的医药服务。

第四条 DRG付费范围包括职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）中短期住院服务。门诊费用和以下住院费用暂不纳入DRG付费范围：

（一）生育住院医疗费用；

（二）慢性精神病、长期康复治疗、安宁疗护以及住院时间超过60天的长期住院等医疗费用；

（三）经省级医保部门同意的其他暂不纳入DRG结算的住院费用。

第五条职工医保和居民医保参保患者住院起付标准、报销比例、最高支付限额，以及医疗服务项目、药品、医用耗材目录支付标准等按参保地医保相关待遇政策执行。

第二章协议管理

第六条 DRG付费实行协议管理。经办机构与定点医疗机构在现有医疗服务协议基础上，增加与DRG付费管理有关的条款内容，明确双方权利与义务（详见附件1）。

第七条 DRG付费管理相关的协议内容原则上应包括：明确是否为DRG付费管理的定点医疗机构；定点医疗机构信息化建设、住院医保基金结算清单填报和上传等数据质量管理要求；定点医疗机构病案编码人员的相关职责及管理内容；经办机构与定点医疗机构日常结算方式、时限及付费标准；DRG付费年度清算适用范围、方式及流程；明确定点医疗机构应用于DRG医院绩效管理的相关规定；明确经办机构与定点医疗机构对于DRG分组及付费标准的协商谈判程序；明确经办机构和定点医疗机构应尽职责、义务及违约责任等。

第八条医疗服务协议应重点强调并明确对定点医疗机构在DRG付费中发生的高靠分组、推诿患者、分解住院、服务不足等违约行为的违约责任，相关违约行为计入医疗服务协议年度考核，并与质量保证金返还、预付金拨付、医保协议续签、医保定点退出机制等挂钩。对定点医疗机构在DRG付费中发生的重大违规、违法行为，按规定移交相关部门处理。

第三章数据采集和质量管理

第九条经办机构要按照DRG付费要求，督促定点医疗机构做好国家医疗保障信息业务编码标准的贯标应用工作，统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、医保药品、医保医用耗材等信息业务编码标准；明确本统筹地区数据采集对象、范围和内容，以及其他需要补充采集的数据；指导定点医疗机构按要求及时上传数据，加强数据治理能力建设；对采集的数据进行校验、审查和评价，开展医保基金结算清单、医保费用明细表等的质量控制工作；开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作。

第十条区域内疾病及手术操作编码统一采用国家医保版《医疗保障疾病分类与代码》（ICD-10）和《医疗保障手术及操作分类与代码》（ICD-9-CM-3）。定点医疗机构住院服务的诊疗信息、费用信息严格按照《国家医疗保障局办公室关于修订〈医疗保障基金结算清单〉〈医疗保障基金结算清单填写规范〉的通知》（医保办发〔2021〕34号）填报，并按各统筹地区经办机构要求及时、全面、准确上传至医保信息系统，做好数据安全维护工作。如国家对上述医保疾病诊断、手术操作、结算清单填写规范以及其他业务编码标准进行调整，及时执行新的技术规范或标准。

第十一条建立数据质量核查机制，经办机构要常态化检查采集数据的完整性、规范性，对有问题的数据应及时返回定点医疗机构核对并重传。开展医保基金结算清单上传情况调度，定期通报各定点医疗机构结算清单上传情况。加强数据质量评价管理，通过DRG测算、入组率、与诊断不相关的手术病例数，以及超限病例等指标，评估定点医疗机构上传的数据质量，原则上评估工作每半年开展一次。

第四章预算管理

第十二条区域DRG付费以市为单位实行总额预算管理，DRG预算总额遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以医疗保险年度基金收支预算为基础合理确定。各统筹地区职工医保和居民医保基金在DRG预算总额、风险金提取、年度清算等方面均单独计算，支付标准分别制定。其中职工医保含职工大病保险支出。

第十三条经办机构原则上根据统筹地区上年度DRG实际付费医保基金决算总额和医保基金收入增长率，结合本年度开展DRG付费的定点医疗机构规模、医保政策调整因素和所辖县（市区）预算建议，制定基金预算编制和管理方案，确定本年度DRG预算总额。具体计算公式为：DRG基金预算总额=统筹地区上年度DRG医保基金决算总额×（1+医保基金支出增长率）。支出增长率考虑基金总收入预算增长比例，结合医保政策调整等因素确定。

首年DRG预算总额可在当年度基金支出预算基础上，按项目核减，核减内容包括：异地就医联网结算和异地就医零星报账费用、门诊支付的统筹基金费用、其它住院支付方式需支付费用和非DRG支付定点医疗机构住院需支付费用等。

第十四条从DRG预算总额中，各统筹地区结合实际情况按不高于10%设立风险金。风险金纳入当年可用基金总额计算，主要用于高倍率病例、低倍率病例、不稳定病组病例、符合条件的其他特殊病例结算或年度清算，以及应对可能存在的基金平衡问题。年度因违约不予支付或追回已支付的统筹基金，归入风险金，用于年度清算。

第十五条年度DRG预算总额应于每年4月底前编制完成，一经确定，原则上不再调整。确因重大政策调整、突发重大疫情等原因造成基金支出发生重大变动的，由统筹地区经办机构结合实际合理调整。

第五章 DRG分组和支付标准

第十六条省级医保部门建立区域DRG分组动态调整机制，及时发布年度区域DRG分组情况，区域内统一执行。DRG病组分为稳定病组和不稳定病组，区域组内病例数小于历史各组所有病例数十万分之三或组内变异系数（CV）>1的为不稳定病组；反之为稳定病组。稳定病组分为高倍率、低倍率和正常病例，暂将住院总费用高于 DRG 支付标准2.5倍（含2.5倍）的入组病例列为高倍率病例；住院总费用低于DRG支付标准40%（含40%）的入组病例列为低倍率病例；其余为正常病例。为保证危急重症患者得到及时有效治疗，各统筹地区可以结合实际，在测算基础上，对高倍率、低倍率病例的界定条件进行细化或适时调整，可进一步考虑病组权重差异，分类制定高倍率病例界定标准。

第十七条 DRG初始权重的计算按照尊重历史的原则，采集近3年医保住院病例费用数据加权计算得出。

（一）权重确定。总权重为各病组权重与例数的加权之和。某DRG病组初始权重用该DRG病组次均费用与所有病例次均费用的比值表示，具体计算公式为：某DRG初始权重=该DRG中病例的加权例均费用÷所有病例的加权例均费用。

（二）权重调整。在省医保局颁布的初始权重基础上，各统筹地区经办机构可根据地方实践经验和数据积累、协商谈判结果或通过调整资源消耗结构，对组内差异过大或与临床实际不符的DRG组，按年度进行权重调整优化，调整后原则上各主要诊断大类（MDC组）总权重保持不变。

第十八条费率由各统筹地区根据各DRG组预测例数、预测总权重、预测住院总费用计算确定。

（一）当年预测住院人次=上年度住院总人次×（1＋前三年住院人次的平均增长率）。

（二）当年各DRG组预测例数=当年预测住院人次×（上年度各DRG组例数÷上年度住院总人次）。

（三）预测总权重=∑（各DRG组预测例数×各DRG组权重）。

（四）预测住院总费用=DRG总基金预算总额×（1－统筹地区风险金提取率）÷上年度医保住院平均实际补偿比。

（五）费率=预测住院总费用÷预测总权重。

第十九条各统筹地区职工医保和居民医保分别计算费率，但要统筹考虑，尽量缩小费率差异，鼓励有条件的统筹地区探索实行相同费率。省本级、长沙市要积极探索权重和费率一致。

第二十条考虑定点医疗机构间等级、收费类别、服务成本、服务能力质量、功能定位等差异，在尊重历史数据差异的基础上，各统筹地区可合理确定医疗机构差异系数，差异系数应逐步缩小，最终实现同城同病同价。差异系数主要根据同类别定点医疗机构DRG病组平均费用水平与全市所有定点医疗机构DRG病组平均费用水平的比例确定。

第二十一条 DRG病组支付标准：

（一）正常病例支付标准=DRG权重×费率×差异系数。

（二）特殊病例支付标准详见“第六章审核结算”。

第二十二条为促进分级诊疗，选择若干无并发症或合并症、医疗费用相对稳定、各级别医疗机构普遍开展的DRG组作为基础病组。基础病组由省级医保部门统一发布，区域内统一执行。基础病组各统筹地区不设置医疗机构差异系数，实行统筹地区内同病同价结算，并可根据实际情况适当调整病组权重。积极探索对适宜基础病组实施年度基金总额控制，总控额度一般为：上年度相关DRG组费用×增长率（增长率原则上不高于10%）。

第六章审核结算

第二十三条经办机构要加强事前、事中管理力度，对定点医疗机构申报的DRG付费相关费用，应严格按规定审核、结算、支付，确保医保基金合理使用。鼓励采取医保智能审核与人工审核相结合的方式进行审核，必要时可委托符合条件的第三方机构或聘请第三方专家参与审核。DRG相关费用结算包括年度预付、月度结算、特殊病例单议、年度清算等方面。

第二十四条实行DRG年度预付。经办机构以上年度该定点医疗机构统筹基金月均支付费用为基准，于每年1月底前向定点医疗机构预付1-2个月费用，预付费用在次年1月份重新核定，差额补退。

第二十五条月度结算管理流程：

（一）住院数据上传。定点医疗机构应及时为参保患者办理出院结算及完成病案审核，于出院结算之日起7个工作日内向经办机构上传参保患者医保基金结算清单等数据信息。经办机构要及时完成DRG分组前的审核管理，重点包括医保基金结算清单的完整性、合理性、规范性审核等。定点医疗机构可通过医保业务系统查看审核结果。允许定点医疗机构在医保基金结算清单上传之日起5个工作日内多次自动撤回修改并重传，但对经办机构已审核不通过的医保基金结算清单，只允许从审核不通过之日起3个工作日内对清单数据进行1次修改重传。

（二）DRG分组管理。经办机构通过医保业务系统及时对规定时间内上传的最后一次医保基金结算清单信息进行DRG分组。

（三）结算前审核。经办机构应设置专门负责审核的业务部门负责结算前审核工作，对定点医疗机构上月结算的所有住院病例按最终有效上传的医保基金结算清单进行分组及结算前审核。结算前审核重点应包括疾病标准认定审核、医保基金结算清单完整性审核、编码逻辑合理性审核等，审核结束通过终审标识体现。

（四）对账及结算。经办机构与定点医疗机构对费用所属期的住院数据比对成功、完成病例审核后，于30个工作日内拨付定点医疗机构月住院病例结算费用。经办机构应向定点医疗机构提供月度结算查询。

第二十六条月度结算管理具体内容和结算标准。经办机构根据DRG权重、费率、月度病例数、差异系数进行月度结算。月度结算比例为95%左右，其余作为质量保证金。

（一）正常入组病例。某定点医疗机构月结算金额=∑（各DRG组病例支付标准×病例数－出院结算时参保人员应支付费用－其他资金应支付费用）×月度结算比例－审核稽核扣款。

结算费用包括职工医保基金、居民医保基金和职工大病保险，其中职工医保基金和职工大病保险补助具体列支渠道和比例，由各统筹地区根据财务管理要求和结合基金运行情况自行确定。其他资金应支付费用指居民大病保险、医疗救助、公务员医疗补助等应支付的医疗费用。

（二）高倍率病例。暂按DRG支付标准结算。

（三）低倍率病例、住院天数≤2天病例（日间手术病例除外）。按项目付费结算。

（四）不稳定组病例。按项目付费结算。

（五）由于疾病诊断、手术操作编码不规范、数据错误或不准确等原因导致未能正常入组的病例（0000组病例）。按项目付费结算基金支付金额的40%结算。

（六）主要诊断和主要手术操作不匹配的病例（QY组病例）。按项目付费结算基金支付金额的50%结算。

（七）定点医疗机构未在规定时间上传医保基金结算清单等数据的病例。归入0000组病例，按项目付费结算基金支付金额的40%结算。

（八）现行DRG分组方案暂未包括的住院病例。暂归入0000组病例，按项目付费结算基金支付金额的40%结算。医疗机构可就相关病例申请纳入特殊病例进行单议核算。

（九）经统筹地区经办机构核准的其他情况，可按项目付费结算。

第二十七条建立特殊病例单议制度。定点医疗机构可按月向经办机构申请纳入特殊病例进行单议核算，每月申请病例数原则上不得超过当月该定点医疗机构总出院人次的3%，危急症病人或省内异地就地联网结算病人收治较多的医疗机构，控制指标可适当提高。经办机构将按季度采取专家论证等方式进行确定，确定为特殊病例的相关费用按项目结算。单议结算特殊病例适用范围一般包含：

（一）危急症抢救病例或死亡病例。

（二）住院过程不完整的病例。该类型病例定点医疗机构应及时申报纳入特殊病例。

（三）开展新技术项目病例。指符合卫生行政部门规定的、统筹地区首次应用临床、在诊疗方法上采用的新型技术，且为应具有明确创新价值和临床使用价值的治疗技术，不含单纯使用新设备仪器、耗材的技术，不含检验检查和在原已开展技术上附加开展的项目等。

（四）重点学科相关病例。指具有地区特色、可打造医学较高水平，且经相关职能部门批准确认，需要医保支付扶持建设的重点学科相关病例。

（五）现行DRG分组方案暂未包括的住院病例，以及第二十六条中涉及的其他病例，经定点医疗机构或经办机构提出，可按程序纳入特殊病例。

（六）经统筹地区经办机构核准的其他情况。

第二十八条年度清算管理。经办机构根据DRG总额预算、年度总权重、费率、年度基金收入、特殊病例支付等进行年度清算。年度清算范围为每年1月1日—12月31日期间出院结算病例，原则上于每年3月底前完成上年度DRG年度清算工作。清算内容包括：

（一）已实行基础病组基金总额控制的统筹地区，年度实际支付费用超过控制总额时，可根据控制总额动态调整费率，按重新计算后的支付标准进行年度清算。

（二）高倍率病例，如该定点医疗机构年度高倍率病例小于或等于所有DRG结算病例的5%，则高倍率病例调整为按项目结算；如高倍率病例大于所有DRG结算病例的5%，则按病例住院费用与DRG支付标准的差额从高到低排序，排序前5%的高倍率病例调整为按项目结算，前5%以外的高倍率病例维持DRG支付标准结算。

（三）特殊病例单议核算。

（四）经统筹地区经办机构核准的其他情况。

第二十九条各统筹地区要建立基金风险预警机制，实行风险共担，当年基金支出明显超出年度DRG预算总额、基金收不抵支时，可实行当年度浮动费率，按重新计算后的支付标准进行年度清算。各统筹地区要建立“结余留用”机制，年度DRG预算总额出现结余时，可结合结余率情况，分段制定留用比例。

第三十条区域内异地就医直接结算纳入就医地DRG付费管理。就医地经办机构与实行DRG付费的定点医疗机构，按照就医地DRG支付标准进行结算。区域内各统筹地区之间按就医地DRG支付标准进行异地住院费用月度预结算，按就医地DRG支付标准进行年度清算。省级经办机构牵头，组织进行统筹区间异地住院费用的年度轧差清算。具体办法另行制定。

第七章稽核检查

第三十一条各统筹地区要建立DRG付费相关的稽核机制，加强事后管理力度。运用持续全面质量管理的理念，设计并执行监控体系，有效实施稽核程序，循迹追踪实现对DRG付费的全流程把控。重点稽核申报数据不实、高靠分组、推诿重患、分解住院、不符合标准住院、转嫁费用、服务不足等情况，对因此造成的不合理费用进行追回等处理。

第三十二条稽核方式及方法。

（一）日常稽核。建设和完善DRG付费下的智能审核体系，借助DRG付费医疗管理工具，重点关注并及时分析医疗费用、门诊和住院量、病种权重结构、合并症或并发症患者比例、病例组合指数值（CMI值）等数据、指标异常波动情况，追踪问题线索，通过稽核手段锁定疑似病例，提交人工核查，通过书面稽核、实地稽核等方式，对违规、违约行为依照相应程序进行处理。

（二）专项稽核。根据本地医疗机构数量、结算病例数量等实际情况，以日常稽核发现问题为切入点，制定切实可行的专项稽核计划，聘请临床和病案编码专家对抽取的DRG付费结算病历进行核查，或定期组织DRG管理专家和定点医疗机构有关人员等，对住院病案进行交叉抽样检查。

第三十三条稽核工作可委托符合条件的第三方机构开展。

第八章信息系统建设

第三十四条各统筹地区要督促定点医疗机构全面实现与医保信息系统的上下联通和数据的快速归集。根据DRG分组及付费管理需要，完成经办机构业务系统及定点医疗机构HIS系统升级改造工作。加强住院医保基金结算清单数据上传质量管理，实现对上传结果的系统校验功能。

第三十五条各统筹地区要加快全国统一的医保信息平台落地应用。做好信息系统技术支撑，逐步实现医保信息系统全面支持DRG分组管理、付费标准设定、测算及验证评价，为DRG付费政策制定或调整提供数据支撑。

第三十六条各统筹地区要加大医保智能监控力度，完善病组分组技术应用能力，提升医疗质量评价指标建模及应用分析能力，通过对医保数据的汇集、统计、有效挖掘和大数据分析利用，实现对医保基金的运行趋势分析、风险监测、辅助决策及精准稽核，提高医保治理效率。

第九章考核评价

第三十七条为保障DRG付费可持续运行，保证参保人员受益水平，遏制可能存在的定点医疗机构选择轻症病人住院、推诿重症病人和服务不足等现象，各统筹地区应建立DRG付费考核评价制度。考核评价遵循“效率优先、有效引导、客观公正、动态调整、综合应用”的原则。

第三十八条各统筹地区医疗保障行政部门负责属地DRG付费考核工作的监督指导。各统筹地区经办机构负责属地定点医疗机构的考核管理，省本级经办机构负责省部属医院机构的考核管理。

第三十九条对定点医疗机构的考核评价指标主要包括：组织管理和制度建设、病案和结算清单管理、医疗服务能力和效率、医疗行为、医疗质量、费用控制等。

（一）组织管理和制度建设：定点医疗机构是否建立相应的管理制度并配备相关专业人员，是否将DRG付费方式与医院管理和绩效考核挂钩，主要包括病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核制度建设情况。

（二）医保基金结算清单和病案首页管理：定点医疗机构上传的结算清单是否及时、完整、规范、准确；是否按要求做好病案首页的质控上传工作。

（三）医疗服务能力和效率：收治病例覆盖DRG组数、病例组合指数值（CMI值）、住院服务量、转县外住院病人比例等情况。时间消耗指数、资源消耗指数、平均住院日、低风险组死亡率等反映各定点医疗机构服务效率情况。

（四）医疗行为：按照医疗原则收治病人、因病施治、规范住院收费行为等情况。是否存在分解住院、低标准入院、推诿重病人、高套分值等行为。

（五）医疗质量：入出院诊断符合率、30天内返住率、平均住院日等情况。

（六）费用控制：药占比、次均住院费用、自费项目费用比例等情况。

第四十条考核评价围绕指标体系，采取日常考核与年度考核相结合的方式进行。考核周期为每年1月1日至12月31日。

（一）日常考核。通过医保信息系统或智能审核系统监控、病案抽检、不定期检查、患者随访等方式进行。

（二）年度考核。按照《DRG付费年度考核评分标准》（详见附件2），由各统筹地区通过医保信息系统采集数据、医院填报数据、综合日常考核情况等采取评分方式进行，各统筹地区也可根据工作实际，适时对评分标准进行调整。年度考核一般于次年的一季度完成。

第四十一条经办机构应将年度考核结果以适当方式在定点医疗机构范围内公开，应对考核评分较低的定点医疗机构综合采取约谈、警示、通报、责成整改等方式干预，并将其纳入下一年度重点稽核范围。对考核评价过程中发现的违反协议约定或医保基金管理规定的情况，要及时按规定处理或提交有关部门处理。

第四十二条 DRG付费考核评价纳入定点医疗机构年度协议考核统筹管理，已实行年度协议考核量化评分的统筹地区，DRG付费考核比重不应低于年度协议考核总分的30%。实行年度协议考核结果与质量保证金拨付、协议签订工作挂钩，由各统筹地区细化具体措施。

第十章协商谈判

第四十三条各统筹地区要在DRG付费的分组、预算、支付等相关标准制定中，逐步建立并完善医保协商谈判机制。

第四十四条协商谈判要充分考虑各类定点医疗机构的利益，各级别、各类型定点医疗机构都可参与协商谈判。协商谈判可积极会同相关职能部门或充分发挥行业协（学）会的作用，提高谈判公平性、专业性、高效性。

第四十五条各统筹地区经办机构要会同有关部门成立权重调整专家委员会，专家委员会独立承办和具体组织权重谈判工作，接受经办机构的指导和监督。专家委员会应根据26个MDC在本统筹地区的病例情况划设若干小组（一般每个MDC设置一个小组），各小组成员应涵盖各等级医疗机构较具代表性的临床专家，确保权重调整兼顾各等级医疗机构、体现本地医疗实际情况。经办机构要加强对权重调整专家委员会的政策培训，充分沟通协调，做好数据支撑，确保权重谈判组织严密、科学合理。

第十一章争议处理

第四十六条各统筹地区经办机构要通过建立DRG付费争议处理机制，推进DRG付费工作。争议处理遵循“公平公正、客观合理、多方参与、及时处理”的原则。争议处理流程一般应包括：医院申诉、经办受理、组织专家评判、争议处理意见、执行反馈、结案归档等环节。

经办机构受理争议申诉后，应尽快组织论证、客观核实。可通过建立专家团队，包括临床专家、卫健管理人员、医保管理人员、法律专业人员或引入第三方机构等进行评判，有效解决争议问题。

第四十七条对经办机构与定点医疗机构在DRG付费中出现各类纠纷，均应按照医保服务协议和相关法律进行处理。

第十二章其他

第四十八条积极做好与其他医保支付政策的衔接。

（一）鼓励符合条件的定点医疗机构按程序报备后开展的日间手术，在保证医疗服务质量的前提下，参照相应DRG组结算标准进行支付。日间手术病例不列入分组和权重动态调整数据测算范围。

（二）恶性肿瘤门诊放化疗费用暂不纳入DRG结算，按原相关政策执行。

（三）住院期间使用协议期内双通道管理药品执行单行支付政策，相关药品费用不纳入DRG结算。

（四）对启动DRG实际付费的定点医疗机构，同步取消住院单病种收付费管理。

第四十九条探索适合中医药发展的医保支付方式，纳入DRG付费、且中医药治疗费用占比较大的中医优势病种，各统筹地区可适当提高相应病例付费标准，鼓励遴选有手术指征但采用中医保守治疗的适宜病种实行同病同效同价。

第五十条本规程自下发之日起施行，有效期2年。

（2022年11月18日印发）

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来源：湖南省医疗保障局
发布：2022-11-18