太原市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法
并政发〔2000〕71号
各县（市、区）人民政府，市直各委、局、办，各直属公司，各有关单位：
市劳动局、市卫生局关于《太原市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》已经市政府第17次常务会议审议通过，现转发给你们，自发文之日起实施。
二○○○年十一月二十一日
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太原市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法
根据国家、省有关城镇职工基本医疗保险制度改革精神，为了贯彻落实太原市人民政府并政发[2000]69号印发的《太原市关于建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》，加强定点医疗机构的管理，规范其医疗行为，制定本办法。
第一条 ：本办法所称的定点医疗机构，是指经市劳动保障行政部门审查，并经市医疗保险经办机构确定的，为全市城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第二条 ：定点医疗机构审查确定的原则是：方便参保人员就医，兼顾专科与综合、中医与西医，充分发挥社区卫生机构的作用，引导参保人员到基层医疗机构就医，促进卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量，布局合理，便于管理。
第三条 经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医院和经过省、市卫生行政部门组织的“等级医院评审”达到标准的一、二、三级医院，和具备预定等级医院评审标准的医院，可以申请定点资格。
第四条 ：定点医疗机构应具备的条件: （一）符合区域医疗机构设置规划； （二）遵守国家有关医疗服务管理的法律，法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度； （三）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，经物价部门监督检查合格； （四）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了专兼职的管理人员和设备。
第五条 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，可向市劳动保障行政部门提出书面申请，同时提供以下材料： （一）执业许可证副本； （二）大型医疗仪器设备清单； （三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院患者平均住院日、平均每一出院患者住院医疗费、出院患者平均每天住院医疗费、医院全年医疗收入、其中门诊、住院收入和药品收入等），以及可承担基本医疗保险服务的能力。 （四）符合医疗机构评审标准的证明材料（等级医院达标证书等）； （五）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； （六）基本医疗保险专（兼）职管理人员，微机操作人员基本情况材料；
第六条 ：市劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查，审查合格者发给定点医疗机构资格证书、统一挂牌并向社会公布，供参保人员选择。
第七条 ：获得定点资格的医疗机构，可作为参保人员的定点医疗机构。参保人员根据就近、分层次、分类别的原则选择三家定点医疗机构（其中包括一家一级医院或社区卫生服务站），由所在单位汇总，报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构根据参保人员选择意向，统筹确定承担城镇职工基本医疗保险的定点医疗机构。
第八条 ：对已经市医疗保险经办机构统筹确定的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，医疗保险经办机构要与其签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法，医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等项内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一年，协议到期后，双方可根据自愿的原则，重新签定协议。任何一方违反协议，对方有权解除协议，但必须提前3个月通知对方和有关参保人员，并报市劳动保障行政部门备案。
第九条 ：参保人员须在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。 除符合急诊和急救条件外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。
第十条 ：定点医疗机构必须按照太原市城镇职工基本医疗保险有关规定执行，凡属自费药品、自费项目、生活用品及其他非医疗保险基金支付的检查、治疗费用，一律不得计入参保人员医疗费用之内。
第十一条 ：定点医疗机构要加强对医务人员的政治思想教育和医德医风教育，以国家利益、参保人员的利益为重，坚持因病施治、合理检查、合理用药，严禁大处方、人情方。门诊、住院、检查、手术等项要严格按照省、市卫生、物价等部门制定的收费标准执行，不得变相分解收费。
第十二条 ：定点医疗机构对参保人员的医疗费用要单独建帐，专人管理，并按要求对医疗费用发生的情况和有关信息及时准确地上报市医疗保险经办机构。
第十三条 ：市医疗保险经办机构对定点医疗机构参保人员的医疗费支出进行定期检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
第十四条 ：市医疗保险经办机构按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，对符合规定由统筹基金支付的医疗费用，要按时足额给付，对不符合规定的医疗费用，市医疗保险经办机构不予支付。
第十五条 ：为了促进医疗机构平等竞争，不断提高医疗服务质量，降低服务成本，参保人员对选定的医疗机构，可在一年后提出更改要求，由市医疗保险经办机构办理变更手续。
第十六条 ：建立医疗质量考核专家鉴定委员会，聘请有关医疗专家定期对定点医疗机构的医疗管理、服务质量等进行检查考核，同时采取不同方法向病员及单位进行满意度测评。市医疗保险经办机构根据专家年度考核评分情况，对定点医疗机构下年度能否继续承担医疗保险服务资格进行确认。
第十七条 ：要建立行政和社会共同监督机制，市劳动保障行政部门将组织卫生、物价等部门对定点医疗机构的服务、管理等情况进行监督检查。参保人员有义务对定点医疗机构的违规行为给予举报，对所查实的情况，市劳动保障行政部门可根据不同情况，责令其限期改正或取消定点资格。
第十八条 ：定点医疗机构申请书样式及有关表格由市劳动保障行政部门统一印制。
第十九条 ：本办法自发布之日起施行。
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- 关于印发《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知 [1999-05-11]
来源：太原市人力资源和社会保障局
发布：2000-11-21