关于进一步加强长春市医疗保障门诊待遇工作的通知

长医保办〔2020〕19号

各县（市）医疗保障局、各分局，市社会医疗保险管理局，各医保定点医疗机构：

2020年长春市城乡居民医疗保险整合，医疗保障定点医疗机构大幅扩容，医保服务对象数量激增，为加强全市医疗保障门诊待遇管理，根据《社会保险法》、《药品管理法》、《处方管理办法》、《关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的指导意见》等规定，结合我市实际，现就有关问题通知如下：

一、医疗保障门诊待遇内容

我市医保门诊待遇包括：医保门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊疾病以及城镇职工普通门诊待遇。

二、规范落实医疗保障门诊待遇

1.严格遵守医保门诊待遇有关规定。各医保定点机构应建立相关规章制度，完善内部审批程序，落实待遇审批、参保患者档案管理、登记报销台账等规定，细化医保门诊待遇全流程管理措施。

2.加强医保政策法规培训和考核。各医保定点机构定期组织本单位职工学习医保法律法规及政策文件，严格落实各项政策规定。医保医师应熟练掌握相关规定，提供合规医疗保障服务。认真核对参保人员身份和待遇资格，杜绝冒名就医、诱导住院、挂床、盗刷、虚记、诱导院外购药、串换药品和诊疗项目、小病大养、小病大治、超量开药、过度医疗等违法违规行为。

3.各定点机构药品和医用耗材要严格按照有关规定购进、管理和使用，留存真实完整的购进发票，准确记录“购进、出库、存量”情况，及时入账，做到账账相符、账实相符。

4.各定点机构要严格执行门诊处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量规定；对于享受门诊慢性病待遇参保患者，处方用量可适当延长至1个月用量，老年病或特殊情况处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。疫情等特殊期间处方用量可按照相关规定执行。

三、几点要求

1.高度重视。全市各级医疗保障部门要加强领导，切实履行主体责任，高度重视医保门诊待遇管理工作，加强内部学习和培训。完善政策指导和宣传引导工作，加大对定点医疗机构医保政策培训力度，确保有效落实医保门诊待遇。

2.切实加强基金监管。全市各级医疗保障部门要加强对医保门诊待遇使用基金情况的监督检查和协议管理，确保基金安全。对查处的定点医疗机构、医保医师、参保人员违法违规问题严肃处理。

对查处的违法行为，依照《社会保险法》、《社会救助暂行办法》等规定进行处理；对查处的违规行为，各级医疗保障部门根据医保服务协议，对定点机构进行拒付违规费用、视情节予以暂停医保结算、暂停医保网络服务、解除医保服务协议处理。

各级医保经办机构根据《吉林省医疗保险定点医疗机构医疗服务医师管理办法》对医保医师进行考核和管理，对医保医师实行积分制考核。对查实的违规医保医师进行扣分管理直至暂停医保医师资格。

对违规参保人员，根据《国家医疗保障局办公室关于加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》，视情节可暂停其医保直接结算。

涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

长春市医疗保障局

2020年5月25日

来源：长春市医疗保障局/医保中心
发布：2020-05-25