池州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）
池政办〔2019〕15号
江南产业集中区管委会，各县、区人民政府，九华山风景区、开发区、平天湖风景区管委会，市政府各部门、各直属机构：
经市政府同意，现将《池州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》印发给你们，请认真组织实施。
2019年6月12日
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池州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）
为统一全市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇，根据《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（皖政办〔2019〕14号）、《安徽省医疗保障局关于印发〈安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）〉的通知》（皖医保发〔2019〕11号）精神，结合我市实际，制定如下方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，深入贯彻落实习近平总书记视察安徽重要讲话精神，坚持兜底线、织密网、建机制，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，推动实现保障更加公平、管理更加规范、医疗资源利用更加高效。
二、基本原则
（一）以收定支，收支平衡。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，因地制宜，适度保障，合理确定待遇标准。
（二）有序衔接，平稳过渡。统筹衔接基本医保、大病保险、医疗救助等制度，妥善处理既有保障政策，实现平稳过渡。
（三）保障基本，提升质量。坚持以保基本为主，完善门诊、住院、大病保险保障政策，持续提升城乡居民医疗保障质量。
三、保障待遇
城乡居民基本医疗保险待遇包括门诊待遇、普通住院待遇和其他医疗待遇。一个保险年度内，城乡居民基本医疗保险基金累计最高支付限额为30万元。参保城乡居民在定点医疗机构（急诊急救除外）发生的政策范围内医药费用，按以下规定执行：
（一）门诊。
1.普通门诊。全面建立普通门诊统筹制度，参保城乡居民在县（区）域内二级及以下医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站、社区诊所等）发生的符合《安徽省基本医疗保险药品目录》《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称“两个目录”）规定的普通门诊医药费用纳入基本医疗保险报销范围。普通门诊医药费用报销不设起付线，报销比例为55%。参保城乡居民每人年度普通门诊统筹报销限额为85元。在校大学生普通门诊保障待遇，继续执行原有的普通门诊统筹资金学校包干使用办法。
2.常见慢性病门诊。常见慢性病门诊医药费用报销年度起付线为150元，参保城乡居民在一级及以上医疗机构（含乡镇卫生院）发生的常见慢性病医药费用超过起付线以上部分报销比例为60%。单病种年度报销限额为3000元，患两种以上慢性病的，每增加1个病种年度报销限额增加500元，年度报销总额上限为4000元。
3.特殊慢性病门诊。参保城乡居民在医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。透析治疗的肾功能不全等按病种付费的特殊慢性病门诊继续执行现行政策。
4.大额普通门诊。参保城乡居民在二级及以上医疗机构普通门诊发生的不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的医药费用，年度起付线为1000元，医药费用超过起付线以上部分报销比例为45%，年度累计报销限额为2500元。
5.罕见疾病门诊。参加城乡居民基本医疗保险的18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症的罕见病患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围，不设起付线，按65%的比例报销，年度累计报销限额为2万元。
（二）普通住院。
参保城乡居民在医疗机构发生的符合 “两个目录”和“负面清单”（附件2）规定的医药费用超过起付线以上部分纳入基本医疗保险报销范围。
1.起付线与报销比例。
一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例85%；
二级和县级医疗机构起付线500元，报销比例80%；
三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例75%；
三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例70%。
到市域外（不含省外）住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点。
到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例60%。
对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，报销比例为省内医疗机构45%，省外医疗机构40%。
参保城乡居民住院按次扣减起付线，但确需分疗程间断多次住院治疗的特殊慢性病、白血病、精神障碍（重性）、脑瘫康复等患者在同一医院多次住院治疗的，参保年度内只计一次起付线。
对于上年度次均费用达到或接近上一级别医疗机构的（医疗机构合理收治病例的次均住院费用达到上一级别医疗机构次均费用的80%及以上），可执行上一级别医疗机构报销政策。
2.特别规定。
（1）除急诊急救或属参保城乡居民务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例（含保底比例）再降低10个百分点。急诊急救的情形，依据参保患者首诊病历或其他相关证明材料认定。参保城乡居民务工（经商）地、长期居住地，可以依据务工地、经商地、长期居住地提供的劳动合同、居住证或其它工作、生活相关材料认定。
（2）参保城乡居民捐赠器官或组织的住院医药费用享受普通住院报销待遇。
（3）对于城乡低保户、特困人员、重点优抚对象、计划生育特殊困难家庭等困难群体起付线和报销政策按现行有关规定继续执行。
（4）住院按病种付费政策暂按原省卫生计生委《关于进一步推进省级新农合按病种付费工作的通知》(卫办秘〔2018〕451号）执行。
（三）其他医疗待遇。
1.分娩住院。分娩（含剖宫产）住院定额补助标准为900元。有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。执行普通住院政策的分娩合并症或并发症，原则上是指妊娠期或分娩期发生的病情严重且费用较高的情形，轻微并发症或合并症仍执行定额补助政策。
2.意外伤害住院。明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销；明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销；无法确定他方责任的意外伤害住院医药费用按政策范围内医药费用的40%报销，封顶线为2万元。
因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院报销政策执行，申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
3.辅助器具装配。符合省残联等四部门《关于对参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的意见》（皖残联〔2009〕4号）规定的残疾人，凭定点装配机构辅助器具装配单及发票回参保地经办机构办理报销。报销比例为50%（不设起付线），单次报销限额为：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助听器3500元。
（四）大病保险。
对于一个保险年度内经城乡居民基本医疗保险按规定支付后个人负担的合规费用累计超过大病保险起付线部分，由大病保险基金分段报销，合规费用实行“负面清单”制度。
1.起付线。大病保险起付线原则上按全市上一年度城乡居民人均可支配收入的50%确定。全市城乡居民大病保险起付线为1.2万元，并由市医疗保障局根据城乡居民年人均可支配收入变化适时调整。
2.报销比例。大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5—10万元段，报销比例65%；10—20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%。
3.封顶线。省内医疗机构大病保险封顶线为30万元，省外医疗机构大病保险封顶线为20万元。大病保险合规费用中既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶线政策。
四、有关要求
（一）全市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇后，全市统一保障待遇执行标准低于原待遇标准的，原待遇可暂保持不变，逐步向全市统一标准过渡。
（二）建档立卡贫困人口医保报销政策继续按照国家医疗保障局、财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）和《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）等有关文件执行。跨省异地就医联网直接结算按照国家有关规定执行。
（三）自本方案施行之日起，原市本级经办的市区城镇居民基本医疗保险业务整体移交贵池区（具体工作方案附后）。
（四）本实施方案适用过程中出现的具体问题由市医疗保障局负责解释。
（五）本实施方案自2019年7月1日起施行。
附件：
1.池州市城乡居民基本医疗保险慢性病病种范围
2.池州市城乡居民基本医保和大病保险负面清单
3.池州市市区城镇居民基本医疗保险业务移交工作方案
附件下载：
来源：池州市医疗保障局/医保中心
发布：2019-06-12