关于印发《沈阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理办法》的通知
各区、县（市）医疗保障（分）局、财政局，各定点医疗机构：
现将《沈阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理办法》印发给你们，请遵照执行。
沈阳市医疗保障局
沈阳市财政局
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沈阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理办法
按照《关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知》（辽医保发〔2022〕17号），为进一步做好城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）工作，不断提高待遇保障水平和基金使用效能，减轻参保人员门诊慢特病医疗费用负担，结合本市实际，制定本办法。
一、门诊慢特病病种
按照全省统一的门诊慢特病病种目录，根据诊疗规范有效、基金可承受的原则，将治疗周期长、对健康损害大、费用负担重且适合在门诊治疗的疾病，纳入慢特病病种目录，并按照省要求实行动态调整。我市居民医保慢特病病种目录共41种，按照Ⅰ类18种、Ⅱ类23种进行管理。
我市现有病种列入全省病种目录的，已认定的门诊慢特病患者按新的待遇标准执行。我市现有未列入省门诊慢特病病种目录（脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、强制性脊柱炎、癫痫、肺源性心脏病、风湿性心脏病）的慢特病患者，按“老人老办法”原则，已认定的门诊慢特病患者参照Ⅱ类病种享受待遇，不再开展病种认定工作，不符合待遇享受条件的门诊慢特病患者按规定逐步退出。
二、病种认定标准
居民医保门诊慢特病种认定标准，按照全省统一的门诊慢特病认定标准执行。门诊慢特病患者待遇享受期期满，停止享受待遇资格，仍需继续治疗的，应再次申请认定。对门诊慢特病患者待遇享受期为长期或5年，且认定后连续24个月未发生合规医疗费用的，停止其享受待遇资格，如需申办按照初检程序办理。
三、费用保障范围
按照国家和省医保目录有关规定，门诊慢特病患者在定点医疗机构门诊治疗慢特病所发生的诊疗项目、药品以及医用耗材等医疗费用，纳入门诊慢特病的保障范围。
门诊慢特病患者（不含透析患者）可自行选择在我市门诊慢特病定点医疗机构就医。门诊慢特病患者发生的门诊慢特病合规医疗费用，纳入居民医保统筹基金年度支付限额计算范围，超过居民医保统筹基金最高支付限额部分，按照门诊慢特病政策由居民大病保险基金支付。
高血压（合并症）、糖尿病（合并症和并发症）、恶性肿瘤、透析、器官移植抗排异、康复治疗（未成年人）等部分病种的费用保障范围按照全省统一规范标准执行。医保单独结算的高值药品，不纳入门诊慢特病费用保障范围。
四、确定待遇水平
（一）支付比例
艾滋病、结核病（普通型）、耐药性结核病、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、布鲁氏菌病、透析、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病（放化疗）、严重精神障碍、血友病、其他内分泌代谢疾病（未成年人）、儿童生长激素缺乏症（未成年人）、癫痫（未成年人）、康复治疗（未成年人）统筹基金支付比例为80%。
其他门诊慢特病，统筹基金支付比例一级医疗机构（含基层及未定级医疗机构）80％；二级医疗机构70％；三级及以上医疗机构60％。
（二）支付限额
门诊慢特病Ⅰ类病种限额标准详见附件，Ⅱ类病种限额标准为每季度650元。Ⅰ类各病种待遇、Ⅰ类和Ⅱ类病种待遇可兼得，参保人员按照病种限额标准结算，但同一病种下细分病种待遇不可兼得。参保人员评定患有两种或两种以上Ⅱ类病种的，限额标准为每季度750元。
一个自然年度内，门诊慢特病患者在居民医保和职工医保之间转移接续参保关系的，门诊慢特病支付限额分别计算，但不可以重复享受待遇。
五、优化经办服务
市医疗保障事务服务中心负责按照全省统一的门诊慢特病认定标准、经办规程组织相关定点医疗机构做好参保人员病种认定工作。
恶性肿瘤（放化疗、内分泌治疗、镇痛治疗），白血病（放化疗），透析，血友病，器官移植抗排异治疗，耐药性结核病，每月25日前申报的，认定合格当月享受门诊特殊病待遇。其他病种每月25日前申报的，认定合格后次月起享受门诊慢特病待遇。术后抗栓治疗病种每次手术后只能认定一次，且待遇时限为12个月，手术日期距申报日期超过一年的，不予认定。术后12个月内再次手术需重复申报的，认定后按手术月份间隔月数延长待遇时限。
六、加强监督管理
做好门诊慢特病医疗费用支出的全流程监管。探索推进医保药品追溯管理体系建设。申请或享受门诊慢特病待遇的参保患者，应如实提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等门诊慢特病申请所需的认定资料，不得伪造证明材料，严禁转卖药品和医用耗材。提供认定服务的医疗机构及医师，应严格按照全省统一的认定标准及要求开展认定工作，不得降低标准或协助伪造认定材料。积极推进门诊慢特病医疗费用智能监管，加强协议管理和日常监管，及时发现处理大处方、过度诊疗等违规问题。对监管中发现的相关机构和个人违法违规线索，一经查实，将依法依规严肃处理。
七、文件实施时间
本办法自2023年4月1日起实施，其他与本办法不符的，以本办法为准。
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来源：沈阳市医疗保障局/医保中心
发布：2023-04-01