关于印发《阿克苏地区违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》的通知

各县（市）医疗保障局、财政局：

为加大对欺诈骗保行为的打击力度，鼓励社会力量积极参与社会监督，切实保障医保基金安全，根据自治区医疗保障局、财政厅《关于印发<新疆维吾尔自治区违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法>的通知》（新医保发[2023]4号）精神，结合实际制定了《阿克苏地区违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》,现印发给你们，请认真贯彻执行。

阿克苏地区医疗保障局

阿克苏地区财政局

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阿克苏地区违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则

第一章总则

第一条为鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《新疆维吾尔自治区违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法（新医保发[2023] 4号）等法律、法规、规章，制定本实施细则。

第二条自然人(以下称举报人)向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本实施细则。

医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构等组织开展举报处理工作的，参照本实施细则执行。

违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、优抚对象医疗保险、离休人员统筹医疗费等医疗保障资金的举报奖励，参照本实施细则执行。

第三条举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原则。

各县（市）医疗保障部门负责本区域内违法违规使用医疗保障基金行为的举报奖励工作。

第四条举报人可通过一种或多种举报渠道进行举报，可以直接向地、县医疗保障部门进行举报，也可以向上级医疗保障部门进行举报。

第五条举报奖励所需资金纳入县级及以上医疗保障行政部门预算。

第二章举报受理

第六条举报人可实名举报，也可匿名举报。

本细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的举报行为。匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，须提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第七条各县（市）医疗保障行政部门应当向社会公布举报电话，同时扩充网站、邮件、电子邮箱、APP 等举报渠道，也可统筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。

第八条以下为本细则所称的违法违规使用医疗保障基金行为:

（一）定点医疗机构及其工作人员方面：

1、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2、盗刷和冒用参保人员社会保障卡，虚假上传或多传医保结算信息，骗取医疗保障基金的；

3、为参保人员提供虚假发票，骗取医疗保障基金的；

4、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围，骗取医疗保障基金的；

5、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇，骗取医疗保障基金的；

6、为非定点医药机构提供刷卡记账等医疗保障相关服务，骗取医疗保障基金的；

7、挂名住院、虚假住院、诱导住院和无指征住院，骗取医疗保障基金的；

8、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的；

9、定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）定点零售药店及其工作人员方面：

1、盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金的；

3、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5、定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（三）参保人员方面

1、伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2、将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医的；

3、非法使用医疗保障身份凭证，套取药品、耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4、参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）医疗保障经办机构工作人员方面

1、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2、违反规定支付医疗保障费用的；

3、经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他违法违规使用医疗保障基金的行为

第九条不予受理举报的情形。

（一）不属于本办法第八条规定的；

（二）无明确举报对象或违法违规事实的；

（三）重复举报的；

（四）申请行政复议，经上级医疗保障行政部门复议审核且原处理程序和结论均符合法律、法规规定的；

（五）其他不予受理的情形。

第三章奖励范围

第十条奖励举报人须同时符合下列条件，给予奖励：

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。

第十一条有下列情形之一的，不予奖励：

（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；

（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；

（六）其他依法依规不予奖励的情形。

第四章奖励标准

第十二条医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按涉案性质、追回或拒付货值金额等因素给予一定比例的一次性资金奖励，具体奖励标准如下：

（一）对于涉及违规使用医保基金行为的，按查实违规使用医保基金5%给予奖励，奖励金额不足500元，按500元奖励，最高奖励金额不超过20万元；

（二）对于涉及欺诈骗取医疗保障基金移送司法机关立案且追究刑事责任的，按查实欺诈骗取医疗保障基金10%给予奖励，奖励金额不足1000元，按1000元奖励，最高奖励金额不超过20万元。同时，经统筹区申报，自治区医疗保障行政部门可按奖励标准再次予以奖励；

第十三条最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实部分不计算奖励金额。

第十四条多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放:

（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；

（二）两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人；

（三）两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励，由联名举报人推举一名代表领取奖励，自行内部分配。

第五章奖励程序

第十五条医疗保障部门在受理举报案件后，应及时填写《阿克苏地区违法违规使用医疗保障基金举报案件登记表》；举报线索查结后15日内，对符合奖励条件的，应填写《阿克苏地区违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励审核表》提出奖励对象和奖励金额建议（举报奖励金额超过5000元的，通过集体审议研究决定）；按照权限和程序审批后，填写《阿克苏地区违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》通知被奖励对象领取奖金，同时要求举报人在《阿克苏地区违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励申领表》上签字、按手印，举报奖励资金直接汇入奖励对象提供的银行卡内，不得采用现金方式发放。

第十六条举报人应当在收到领取奖励通知之日起2个月内，凭本人有效身份证明领取奖励。委托他人代领的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。

举报人逾期未领取奖励的，视为主动放弃。

第十七条举报人是法人或非法人组织，可以委托本单位工作人员代行领取奖金，代领人应当持委托人的授权委托书和代领人的居民身份证、工作证到医疗保障部门指定的地点办理领取奖金手续。

第十八条投诉人办理举报奖励金需携带以下材料：1、身份证原件或其他有效身份证件及复印件2份；2、本人银行卡复印件2份。

第六章责任事项

第十九条医疗保障部门发放举报奖励资金时，应当严格审核，防止骗取冒领。具有以下情形之一的，由发放奖励的医疗保障行政部门收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。

（一）举报人通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励的；

（二）案件结案后被复议、诉讼撤销的；

（三）经查实存在其他不符合奖励条件情形的。

第二十条本细则所称“案值”是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不计入“案值”。

第二十一条医疗保障部门要将举报奖励相关资料及时归档。

第二十二条医疗保障部门应当依法保护举报人、被举报人合法权益，遵守下列工作准则：