关于印发《遵义市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》的通知
遵府办函〔2022〕130号
各县、自治县、区(市)人民政府，新蒲新区管委会，市政府各部门、各直属机构：
《遵义市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
遵义市人民政府办公室
2022年12月30日
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遵义市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则
第一章 总则
第一条 为深入贯彻党中央、国务院关于完善社会救助制度的决策部署，巩固脱贫攻坚成果，进一步做好我市重特大疾病医疗保险和医疗救助工作，有效减轻困难群众看病就医负担，根据《省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(黔府办发〔2022〕19号)精神，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 本市行政区域内医疗救助工作适用本实施细则。
第三条 强化基本医保、大病保险、医疗救助(统称三重制度)综合保障，促进三重制度综合保障与慈善救助、职工医疗互助保障、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与、共同发力的多层次医疗保障体系。
第四条 全面实行医疗救助制度市级统筹,医疗救助资金实行市级统收统支，纳入社会保障基金市级财政专户管理。
第五条 鼓励单位和个人等社会力量通过捐赠、设立帮扶项目、创办服务机构、提供志愿服务等方式，参与医疗救助。
第二章 救助对象分类和资格认定
第六条 医疗救助对象分为四类：
(一)一类救助对象为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童(以下统称一类人员);
(二)二类救助对象为低保对象、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口(以下统称二类人员);
(三)三类救助对象为低保边缘家庭人口(以下统称三类人员);
(四)四类救助对象为因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(以下统称四类人员)。因病致贫重病患者指不符合最低生活保障条件和最低生活保障边缘家庭条件，在申请医疗救助家庭经济状况调查之日前12个月内，家庭可支配收入扣除自付合规医疗费用后，家庭人均收入低于当地最低生活保障标准1.5倍，且财产状况符合当地最低生活保障家庭财产规定的重病患者。
(五)已纳入全国工会帮扶管理平台的深度困难职工、相对困难职工、意外致困职工。
第七条 医疗救助对象身份认定。一类人员、二类人员中的低保对象和三类人员由民政部门认定，认定标准及程序由民政部门制定下发;二类人员中的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口由乡村振兴部门认定，认定标准及程序由乡村振兴部门制定下发;四类人员由乡镇政府(街道办事处)负责申请、初审和公示并报县级民政部门，由县级民政部门和医保部门组织认定,具体认定标准由民政部门下发。县级民政、乡村振兴部门认定救助对象后，每月要将新增人员名单和退出人员名单以书面形式抄送同级医保部门，同级医保部门确认人员缴费身份后以书面形式抄送同级税务部门，其享受医疗救助待遇时间从认定之日起计算。深度困难职工、相对困难职工、意外致困职工由市总工会负责认定，具体认定标准及程序由市总工会下发。
第八条 救助对象动态管理。每月28日前，民政、乡村振兴、工会部门向同级医疗保障部门推送动态增减的各类特殊人员明细，实现数据信息共享。每年9月下旬前各职能部门向同级医疗保障部门推送特殊困难群体人员汇总明细，医疗保障部门应在医保信息系统中及时记录和标识，条件成熟时，要建立各部门人员信息适时共享机制，确保救助对象人员类别信息无误。
第三章 资助参保
第九条 困难群众依法参加基本医疗保险(以下简称基本医保)，按规定享有三重制度保障权益。全面落实城乡居民医保参保财政补助政策。其中，一类人员按个人缴费标准全额资助;二类人员按个人缴费标准的50%予以资助;三类人员中年满60周岁以上的老年人、未满18周岁的未成年人和重度残疾人按个人缴费标准的30%予以资助;二十世纪六十年代初精减退职老职工、肇事肇祸的精神障碍患者继续享受全额资助。城乡居民医保集中征缴期结束前认定身份并缴费的，均可享受参保资助;集中征缴期结束后缴费的，只享受动态参保，不享受参保资助。具有多重身份的救助对象，按照就高、不重复原则资助。年度内身份属性发生变化的，不进行二次资助。身份变更后不属于特殊困难人群的，次月起不再享受医疗救助待遇。
第四章 救助待遇
第十条 发挥基本医保主体保障功能,参保人员享受同等的基本医保待遇;增强大病保险减负功能,在全面落实普惠待遇政策基础上,对一类人员、二类人员实施起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。按“先保险后救助”的原则,救助对象在定点医药机构发生的住院费用、慢特病门诊费用,经基本医保、大病保险报销后的政策范围内个人自付费用(包括基本医保和大病保险起付标准以下、乙类先行自付部分以及超限价自付部分的费用),按规定纳入救助保障。医疗救助保障范围严格执行国家基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录 (以下统称三目录)规定。
第十一条 分类救助。救助对象医保年度累计达到医疗救助起付线以上政策范围内个人自付医疗费用按规定比例救助。起付线实行年度累计且只计算一次，慢特病门诊和住院共用年度救助限额，年度救助限额为每人每年5万元。各类救助对象起付线标准、救助比例如下：
(一)一类救助对象：不设起付线，政策范围内个人自付费用给予全额救助;
(二)二类救助对象：不设起付线，政策范围内个人自付费用按70%比例救助;
(三)三类救助对象：起付线为1000元，政策范围内个人自付费用按60%比例救助;
(四)四类救助对象：起付线为2000元，政策范围内个人自付费用按50%比例救助;
(五)已纳入全国工会帮扶管理平台的深度困难职工、相对困难职工、意外致困职工:经基本医保、大额医疗费用补助等制度报销后的政策范围内个人自付费用，分别对应二类、三类、四类人员标准给予医疗救助保障。
第十二条 优化救助规则。救助对象因个人原因未按规定办理转诊或备案手续的，政策范围内个人自付的慢特病门诊和住院医疗费用，按照以上对应类别救助标准降低10个百分点给予救助。救助对象申请医疗救助，但其未参加城乡居民医保的，办理参保缴费后，可以对其当次申请的慢特病门诊和住院政策范围内医疗费用按照以上对应类别救助标准的50%给予一次性救助。到非医保定点医疗机构治疗(急诊抢救除外)的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。
第十三条 倾斜救助制度。救助对象经基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人自付费用超过当地上年度农村居民人均可支配收入的，可向属地医保经办机构申请倾斜救助。三重制度支付后政策范围内个人自付费用按照60%的比例进行再次救助。再次救助年度最高支付限额为5万元。
按照省级有关规定，市级医保、财政部门根据医疗救助资金筹集情况和经济社会发展情况，适时调整倾斜救助标准，按程序报请市人民政府同意后实施。
第五章 救助基金管理
第十四条 医疗救助基金来源主要包括：
(一)国家和省财政拨款;
(二)市级财政补助资金;
(三)县(市、区)财政安排的医疗救助资金;
(四)社会捐助资金;
(五)医疗救助基金产生的利息收入;
(六)按规定可用于医疗救助的其他资金。
第十五条 医疗救助基金实行“专款专用，专户储存，量入为出，收支平衡”的原则，不得挤占挪用，结余资金可结转下年使用。
第十六条 2023年起，医疗救助资金实行市级统收统支，市财政局设立市级医疗救助基金财政专户，中央、省下拨的医疗救助补助资金、市本级补助资金、县(市、区)补助上解资金、弥补支出缺口的预算追加和其他渠道筹集的资金和利息收入等全部纳入市级财政专户管理。
第十七条 市医保经办机构设立医疗救助基金支出户，主要用于接收市级财政部门拨入的医疗救助资金，拨付定点医疗机构的医疗救助资金，拨付县(市、区)医保经办机构的医疗救助资金，支出户产生的利息收入等。
第十八条 各县(市、区)医保经办机构设立城乡医疗救助基金支出户，主要用于接收市医保经办机构拨入的医疗救助资金，拨付定点医药机构的医疗救助资金，拨付医疗救助对象个人救助资金，支出户产生的利息收入等。
第十九条 各县(市、区)财政补助资金应当于每年9月底前划转到遵义市医疗救助基金财政专户。市、县两级补助资金筹集标准，由市医保部门和市财政部门每年根据资金运行情况测算后确定。
第二十条 各级医保部门应建立健全医疗救助基金使用、管理绩效评价制度，制定绩效目标和相应的指标体系，并在基金运行期间按照绩效目标对基金使用情况开展跟踪监督、绩效评价。任何单位和个人不得截留、挤占、挪用医疗救助基金。
第二十一条 各县(市、区)应将医疗救助累计结余资金按要求划转市级医疗救助基金财政专户。
第六章 规范经办服务管理
第二十二条 构建全市统一的医保经办服务管理体系，大力推进服务下沉，积极推动医保公共服务“掌上办”“网上办”和“身边办”。市级医保经办机构要细化完善医疗救助经办管理服务规程，指导做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。创新完善医保协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。持续保持基金监管高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。
第二十三条 简化申请、审核、救助资金给付流程，加强部门工作协同，做好医保信息系统内救助对象身份信息动态管理。一类、二类人员在省内定点医疗机构就医实行“一站式”即时结算，并扩大范围到三类人员及困难职工。已认定身份的救助对象未在定点医疗机构实现“一站式”即时结算的，可到县级医保经办窗口或乡镇(街道)社会救助“一门受理”窗口申请，直接获得医疗救助。因病致贫重病患者按个人申请、乡镇审核、县级确认的程序进行对象认定，个人可在医疗费用结算后的12个月内，向户籍地或经常居住地所在乡镇(街道)社会救助“一门受理”窗口提出申请(申请费用可追溯至申请之日前12个月内)，乡镇政府(街道办事处)要对申请救助的家庭进行入户调查并根据其经济状况、困难情形等提出审核意见，经公示无异议后，报县级民政部门，由县级民政部门和医保部门确认相应救助待遇。
第二十四条 持续推进医保支付方式改革，鼓励常见病、多发病患者基层首诊、规范转诊，促进合理就医。引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算。
第七章 完善防范和化解因病返贫致贫长效机制
第二十五条 强化高额医疗费用支出预警监测及综合帮扶,做好因病返贫致贫风险监测,分类健全因病返贫和因病致贫双预警机制,根据防止因病返贫致贫行业部门预警标准,重点监测救助对象个人年度自付费用,同步监测个人年度自付费用较重的普通参保人员, 做到及时预警。加强医保、民政、乡村振兴、工会等部门间信息互联互通、共享共用、动态更新，协同做好风险研判和处置。对已经相关部门核准身份的救助对象,医保部门及时落实相应医疗救助待遇。经医疗救助后个人实际负担费用仍然较高的,通过实施临时救助、慈善救助帮助解决困难。
第八章 部门职责
第二十六条 建立部门协同工作机制，明确职责，共同做好重特大疾病医疗保险和救助工作。
(一)医疗保障部门负责统筹推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。
(二)民政部门负责做好一类人员、二类人员中的低保对象和三类人员的认定，会同医保部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。
(三)乡村振兴部门负责做好二类人员中的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口救助对象认定和监测工作，同时做好信息共享。
(四)财政部门负责管理纳入财政专户的医疗救助基金，会同医保部门审核医疗救助年度预决算，对医疗救助基金收支情况进行监督管理。
(五)卫生健康部门负责强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗行为，促进分级诊疗。
(六)税务部门负责做好基本医保保费征缴相关工作。
(七)银保监部门负责加强对保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。
(八)工会组织要做好职工互助保障工作，引导互助保障工作有序发展;负责做好困难系统管理和信息共享，积极引导单位及职工参加职工医疗互助保障，落实职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶工作。
(九)科技与大数据部门协助做好全市医疗救助相关信息互联互通、数据共享。
(十)有关职能部门要积极落实各项职能职责，确保数据真实、准确、有效。
第九章 附则
第二十七条 本实施细则由遵义市人民政府办公室负责解释。
第二十八条 本实施细则自2023年1月1日起施行。原《遵义市医疗救助实施办法(修订)》(遵府办函〔2021〕113号)同时废止。
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来源：遵义市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-30