关于印发《延安市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》的通知

第一章 总则

第一条 为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）《陕西省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施》（陕政办发〔2022〕24号）精神，按照省委、省政府深化医疗保障制度改革的部署要求，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条 坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持尽力而为、量力而行，持续改善和提升民生保障水平。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，合理确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障。促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

第三条 建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。

（一）医疗保障部门负责医疗救助的组织实施，牵头制定医疗救助政策，建立市级统筹制度；制定基本医疗保险、大病保险与医疗救助制度有效衔接政策，协调做好医疗救助“一站式”结算管理服务工作；加强医疗救助基金的预决算及管理工作，强化基金支出和基金使用的有效性、安全性监督管理工作，逐步提高医疗救助水平。医保经办机构负责医疗救助基金管理、日常业务办理工作，负责信息共享对接，做好医疗救助人员信息及时更新工作；指导定点医疗机构做好医疗救助与基本医保、大病保险“一站式”结算工作；做好医疗救助待遇核算及经办服务工作。

（二）民政部门负责认定低保对象、特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保边缘家庭等困难群众信息，并及时向医保部门推送。对存在因病致贫风险的重病患者进行家庭经济状况核对，向同级医保部门提供相关认定意见。支持慈善救助发展。

（三）财政部门负责医疗救助补助资金预算安排，适当安排医疗救助工作经费，保障医疗救助基础管理、经办服务等工作正常开展。对医疗救助基金的筹集、管理、拨付和使用情况进行监督。

（四）卫生健康部门负责对定点医疗机构进行监督管理，落实符合条件的救助对象在市域内定点医疗机构住院“先诊疗、后付费”政策，规范医疗服务行为，提高服务质量，防控不合理医疗行为和费用，控制目录外费用支出，为医疗救助对象就医提供便捷服务。

（五）税务部门负责做好基本医保保费征缴相关工作，维护税务征缴系统资助参保对象缴费标准，做好医疗保险费征收及参保信息传递，加大宣传力度，扩大参保覆盖面。

（六）银保监部门负责加强对商业保险机构承办大病保险、门诊慢性病或重特大疾病、长期护理保险等的行业监管，规范商业健康保险发展。

（七）乡村振兴部门负责认定脱贫不稳定、边缘易致贫、突发严重困难等纳入监测范围的农村易返贫致贫人口信息，并及时向医保部门推送。

（八）工会负责做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。

（九）纪委监委、审计等部门配合做好对医疗救助资金的监督检查、审计，防止挤占、挪用、套取等违纪违法行为发生，对违纪违法行为依规依法查处。

第二章 医疗救助对象

第四条 医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的城乡居民和困难职工，根据救助对象类别实施分类救助。

（一）一类救助对象为特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）。

（二）二类救助对象为低保对象、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）。

（三）三类救助对象为发生高额医疗费用（参保年度内个人负担的医疗费用超过我市当年防返贫致贫监测预警标准），家庭年收入扣除政策范围内个人自付医疗费用后，人均不超过我市最低生活保障标准的1.5倍，且家庭财产符合最低生活保障财产条件的重特大疾病患者。

第五条 一类、二类救助对象由民政、乡村振兴部门根据职责分别认定。三类救助对象由县级民政部门负责认定家庭经济状况，县级医保部门认定医疗费用支出情况，认定的身份当年内有效。

第六条 具有多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。

第七条 县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员属于上述救助对象的，按相应类别实行救助。

第三章 三重制度综合保障

第八条 困难群众依法参加基本医保，确保应保尽保，按规定享有三重制度保障权益。

第九条 按照城乡居民基本医疗保险资助参保政策，对以下救助对象参保个人缴费给予分类资助。

（一）一类救助对象参加城乡居民医保的个人缴费部分由医疗救助基金给予全额资助。

（二）二类救助对象中低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分由医疗救助基金给予50%的定额资助；纳入监测范围的农村易返贫致贫人口由财政资金给予50%的定额资助。

第十条 发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障。

第十一条 增强大病保险减负功能，巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，过渡期内对低保对象、特困人员和返贫致贫人口落实倾斜支付政策，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，取消最高支付限额，发挥补充保障作用。

第十二条 夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。

第十三条 严格执行待遇清单制度，医疗救助的用药范围、医用耗材、诊疗项目等，按照基本医疗保险支付范围相关规定执行。医疗救助主要覆盖救助对象在定点医药机构住院发生的政策范围内费用、鉴定为慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的政策范围内费用。政策范围内费用标准按照国家规定执行。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。未达到基本医保或大病保险起付标准的，医疗救助可以实施。年度救助限额内，政策范围内医疗费用扣除基本医疗保险支付费用和大病保险支付费用，减去医疗救助起付标准后，按照医疗救助支付比例结算费用。

第十四条 根据我市经济社会发展水平、人民健康需求、医疗救助基金支撑能力，按救助对象家庭困难情况，分类合理设定年度救助起付标准、救助比例和最高支付限额。

（一）一类救助对象不设起付标准，按照100%的比例给予救助，不设最高支付限额。

（二）二类救助对象中的低保对象不设起付标准，按照70%的比例给予救助，年度最高支付限额5万元。

（三）二类救助对象中的低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口起付标准按照2800元执行，按照60%的比例给予救助，年度最高支付限额4万元。

（四）三类救助对象起付标准按照7000元执行，按照50%的比例给予救助，年度最高支付限额3万元。

第十五条 加强门诊慢性病、特殊疾病救助保障，执行全省统一的门诊慢性病、特殊疾病救助规定，经基本医保门诊慢性病、特殊疾病支付的政策范围内剩余费用，纳入门诊救助范围，门诊和住院救助共用年度救助限额，执行统一的救助标准，统筹资金使用，着力减轻救助对象门诊慢性病、特殊疾病医疗费用负担。

第十六条 对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后，医疗救助达到年度最高支付限额，个人负担仍然较重的（含申请之日前自然年度内的政策范围内个人负担费用），按程序申请通过后，剩余政策范围内费用按照70%的比例给予倾斜救助，不设最高支付限额。

第十七条 一类救助对象中的特困人员按照三重制度规定支付后仍有不足的，在控费标准以内的，由救助供养经费予以支持；超出控费标准以外的不予支持。控费标准以外费用可通过临时救助、慈善救助酌情予以解决。具体补助办法由民政部门研究确定。

第十八条 救助对象在住院治疗期间丧失救助身份的，当次住院仍按原救助对象类别享受医疗费用报销政策；在住院治疗期间取得救助身份的，当次住院起即可按相应救助对象类别享受医疗费用报销政策；在住院治疗期间救助身份类型发生变化的，当次住院结算按照救助类型高的享受医疗费用报销政策；救助对象住院期间因病医治无效死亡的，由其家庭成员（法定继承人）按照医疗救助规定的程序申请办理。

第十九条 强化高额医疗费用支出预警监测，分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，执行全省统一规定的监测预警标准，实施医疗救助对象信息动态管理，加强部门间信息共享和核查比对，协同做好风险研判和处置，符合条件的及时纳入救助范围。

第四章 经办服务管理

第二十条 推进一体化经办服务，细化完善救助服务事项清单，制定医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。

第二十一条 在城乡居民医保集中参保缴费期对资助参保对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴部分资金。对特殊困难人群开通参保缴费“绿色通道”。自然年度内动态新增的各类困难人员纳入下年度参保缴费的资助范围。

第二十二条 医疗救助定点医疗机构为纳入基本医保定点范围的一级、二级、三级医院和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）。

第二十三条 简化申请、审核、救助金给付流程，一类救助对象和二类救助对象在市域内医疗救助定点医疗机构报销住院及门诊慢性病、特殊疾病费用的，直接纳入“一站式”救助结算，由基本医保、大病保险、医疗救助顺次支付，定点医疗机构按规定记账，医疗救助对象仅需支付应由个人负担的医疗费用。

第二十四条 “一站式”救助结算未覆盖的一类、二类救助对象，可持有效身份证件和必要材料到所属医保经办机构申请零星救助报销，无需提供特殊身份认定证明。

第二十五条 全面建立依申请救助机制，畅通救助对象医疗救助申请渠道，第三类救助对象须持相关证件和必要材料到参保地乡镇（街道）提出书面申请，由乡镇（街道）医保经办服务站初审医疗费用支出情况，县级民政部门认定家庭经济状况并填写认定意见，在救助对象居住村（社区）公示后，报县级医保部门审批。

第二十六条 重特大疾病倾斜救助需持相关资料到参保地县级医保经办机构申请救助报销。

第二十七条 医疗救助身份随参保地转移，由参保地落实各项救助待遇，对省内其他统筹区认定的救助身份予以互认，提高结算服务便利性。认定地与参保地不一致的救助对象，由身份认定地出具认定证明，参保地实施救助。

第二十八条 对突发性重特大疾病患者，应特事特办、及时审核，增强救助时效性。对不符合救助条件的，应书面说明理由并通知申请人。

第二十九条 加强对救助对象就医行为的引导，推动落实基层首诊，规范转诊，促进合理就医。经基层首诊转诊的低保对象、特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，免除其住院押金。

第三十条 做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

第三十一条 提升服务管理质效，完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提高服务质量，按规定做好基本医保和医疗救助费用结算。

第三十二条 加强部门工作协同，做好同社会救助经办服务衔接，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。动员基层干部，依托医保三级经办服务体系、基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。

第五章 医疗救助基金筹集及管理

第三十三条 医疗救助基金按照“以支定收”原则，实行市级统筹、专项管理、专款专用、分账核算。

第三十四条 医疗救助基金通过中央财政、省级财政补助和市县财政安排、彩票公益金、慈善和社会捐助等多渠道筹集。

第三十五条 各级财政预算安排的医疗救助基金及其他渠道筹集的医疗救助基金，按规定纳入市财政专户统一管理。市级医保经办机构设立医疗救助基金支出户，县级医保经办机构设立医疗救助基金支出分户。

第三十六条 全市年度所需医疗救助基金总额，按照上年度医疗救助实际发生额的1.1倍预算。市财政根据医疗救助需求、工作开展情况等因素给予补助。

第三十七条 各县（市、区）按照全市年度所需医疗救助基金总额，减去上年度中央财政、省级财政补助和市级财政下拨的医疗救助基金数后，分县核算县（市、区）救助基金在全市的支出占比，按比例预算本县（市、区）医疗救助基金。各县（市、区）应于每年5月底前将本级财政当年应配套的医疗救助基金上解至市财政医疗救助基金专户，未按规定及时上解的由市财政在市对县转移支付中予以扣除。

第三十八条 市级医保部门根据各县（市、区）医疗救助业务开展情况，向市财政医疗救助专户申请拨付救助基金并向各县（市、区）下拨。

第三十九条 市财政局、市医保局每年3月底前对上年度医疗救助基金进行清算，根据各县（市、区）医疗救助支出数，核算县级财政应配套资金数，县级配套不足部分予以追加，县级配套结余部分结转下年度抵扣本县（市、区）财政配套。

第四十条 各县（市、区）第三类救助对象救助基金支出应控制在当年医疗救助基金支出总额的20%以内，第三类救助对象救助超支部分由县（市、区）财政承担。

第六章 监督管理

第四十一条 医疗救助统一纳入两定医药机构协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。通过明确诊疗方案、规范诊疗行为等措施降低医疗成本，医疗救助对象在全市医保定点医院就医，一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务机构不得出现目录外费用，二级医院目录外费用不得超过5%，三级医院目录外费用不得超过8%，目录外费用超出上述比例部分由医院承担。

第四十二条 按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，统一基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。

第四十三条 加强医疗救助预算执行监督，全面实施预算绩效管理。严格按规定认定救助对象，规范使用救助基金，不得擅自扩大支出范围，不得以任何形式挤占、挪用、截留和滞留医疗救助基金，不得向医疗救助对象收取任何管理费用。

第四十四条 推动基本医保和医疗救助服务融合，依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。

第四十五条 强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。鼓励慈善组织和业务领域涉及医疗救助的社会组织设立相关救助项目。指导慈善组织严格按照规范要求，运用合法规范的公开募捐平台开展救助工作，提高慈善资源共享水平。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。

第四十六条 支持商业健康保险发展，鼓励商业保险机构加强产品创新和供给，拓展商业健康保险服务领域，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

第四十七条 支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。

第四十八条 根据经济社会发展水平和各方承受能力，不断完善罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。

第四十九条 加强基层医疗保障经办服务体系建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。

第七章 附则

第五十条 市医疗保障局根据医疗救助基金运行情况，商市财政局适时调整医疗救助标准。

第五十一条 本实施办法自2023年1月1日起施行，2027年12月31日废止。原有政策规定与本实施办法不一致的，按照本实施办法执行。

来源：延安市医疗保障局/医保中心
发布：2023-01-03