烟台市 关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》的通知
烟医保发〔2023〕9号
各区市医疗保障局、人力资源和社会保障局：
根据山东省医疗保障局、人力资源和社会保障厅《关于执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）>的通知》（鲁医保发〔2023〕11号）要求，结合我市实际，就贯彻执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》（以下简称《药品目录（2022年）》）有关事项通知如下。
一、自2023年3月1日起，全市基本医疗保险、工伤保险、生育保险统一执行《药品目录（2022年）》，凡例、药品通用名、药品分类、剂型、限定支付范围和医保支付标准等按照国家、省相关规定执行。谈判药品中的阿兹夫定片和清肺排毒颗粒新的医保支付标准自2023年4月1日起实施。
二、各相关单位要严格执行《药品目录（2022年）》，不得自行调整目录内药品品种、备注和甲乙分类等内容。及时调整信息系统，更新完善数据库，将本次调整中新增的药品，按规定纳入基金支付范围。被调出的药品要同步调出基金支付范围，加强基金监管。
三、《药品目录（2022年）》中的汉防己甲素片等30种 支付标准试点药品继续按照《关于开展医保药品支付标准试点工作的通知》（烟医保函〔2022〕2号）文件规定执行。
四、参保人员使用《药品目录（2022年）》内药品发生的费用，按基本医疗保险、工伤保险和生育保险有关规定支付。基本医疗保险支付区分甲类、乙类，对甲类药品按基本医疗保险规定比例支付；对乙类药品，先由参保人员自付规定的比例，再按基本医疗保险的有关规定支付。乙类药品自付比例分为四档，职工医保为0%、5%、10%、15%，居民医保为0%、5%、15%、20%。乙类药品的自付比例，根据医疗保险基金收支状况及临床用药情况，适时调整。工伤保险、生育保险支付不分甲、乙类。《药品目录（2022年）》中新增的盐酸美金刚口溶膜等91个谈判药品及托伐普坦片等17个竞价药品自付比例分别按职工医保10%、居民医保20%确定；直接新增的盐酸美金刚缓释胶囊、注射用替莫唑胺等2个药品自付比例分别按职工医保10%、居民医保15%确定，直接新增的依达拉奉注射液自付比例分别按职工医保5%、居民医保5%确定。
五、《药品目录（2022年）》中医保支付标准有“*”标识的，各级医疗保障和人力资源社会保障部门不得在公开发文、新闻宣传等公开途径中公布其医保支付标准。竞价药品实际市场价格超出支付标准的，超出部分由参保人员承担；实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格由医保基金和参保人员按规定分担。谈判药品或竞价药品存在《药品目录（2022年）》未载明规格需纳入医保支付范围的，由国家医保局确定支付标准后按规定执行。目录内药品被纳入国家、省组织药品集中带量采购或政府定价的，按国家、省相关规定调整药品医保支付标准。
六、新增滋肾安神合剂等24种医疗机构制剂（详见附件）纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险支付范围。
七、中药配方颗粒的医保支付按《关于进一步做好中药配方颗粒医保支付工作的通知》（鲁医保发〔2022〕32号）文件规定执行。将符合国家或山东省中药配方颗粒药品标准、取得上市备案号或取得跨省销售备案号获准在山东省内销售、且与已纳入我市医保支付范围的中药饮片品种相对应的中药配方颗粒，纳入我市基本医疗保险支付范围（医保支付条件参照相对应的中药饮片执行）。中药配方颗粒按照通用名及乙类药品管理，自付比例为15%。
八、将谈判药品全部纳入“双通道”管理。谈判药品调整为国家医保目录常规准入药品的，暂继续纳入“双通道”管理。探索将竞价药品通用名下价格不高于支付标准的品种纳入“双通道”管理。医保经办机构要在现有工作基础上，进一步规范完善“双通道”药店准入程序，提升“双通道”药店的覆盖率。及时更新“双通道” 药店信息及配备谈判药品情况，方便参保群众购药。
九、各级医保部门要会同有关部门，指导定点医疗机构建立院内药品配备与医保药品目录调整联动机制，加快配备谈判药品，自《药品目录（2022年）》正式公布三个月内，根据临床用药需求，及时召开药事会，确保谈判药品“应配尽配”。各级医保和社保经办机构要加强医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构协议管理，将定点医疗机构合理配备使用《药品目录（2022年）》的情况，纳入协议管理和考核范围，推动目录落地执行。要采取措施鼓励医保医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中疗效确定、副作用较小、价格低廉的药品。加强医疗服务智能监控和药品使用监测分析，重点监测用量大、费用支出多且可能存在不合理使用的药品。
十、本通知自2023年3月1日起执行，执行期间如国家和省有新规定，从其规定。执行过程中遇到问题，要及时分别向市医保局、市人力资源社会保障局报告。
附件：新增纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险支付范围医疗机构制剂名单
烟台市医疗保障局
烟台市人力资源和社会保障局
2023年2月28日
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来源：烟台市医疗保障局/医保中心
发布：2023-03-02