关于印发《宁德市全面推进生育保险与职工基本医疗保险合并实施工作方案》的通知

宁医保〔2019〕144号

市医管中心，各县（市、区）医保局、财政局、税务局、医保管理部：

现将《宁德市全面推进生育保险与职工基本医疗保险合并实施工作方案》印发给你们，请认真遵照执行。

宁德市医疗保障局

宁德市财政局

国家税务总局宁德市税务局

2019年12月19日

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宁德市全面推进生育保险与职工基本医疗保险合并实施工作方案

为全面推进我市生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作，根据《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）、《福建省医疗保障局 福建省财政厅 国家税务总局福建省税务局关于印发<福建省全面推进生育保险与职工基本医疗保险合并实施工作方案>》（闽医保〔2019〕101号），制定本工作方案。

—、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，认真落实党中央、国务院决策部署，坚持以人民为中心，牢固树立新发展理念，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，2019年底前实现我市生育保险和职工基本医疗保险合并实施，做到参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化，建立健全两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

二、主要内容

（一）统一参保登记

参加职工基本医疗保险的在职职工（灵活就业人员除外）同步参加生育保险，由参保单位统一办理两项保险的参保登记。

（二）统一基金征缴

生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴（分项列计，分科目入库），统筹层次一致。按照两项保险合并实施前的生育保险费率和职工基本医疗保险费率之和确定两项保险合并实施后新的用人单位职工基本医疗保险费率，职工基本医疗保险个人缴费费率保持不变，个人不缴纳生育保险费。根据职工基本医疗保险基金支岀情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则，建立费率确定和调整机制。

（三）规范生育保险待遇享受

生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用（含产前检查费用）和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。生育医疗费用（含产前检查费用）执行福建省基本医疗保险、工伤保险、生育保险的药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围，生育津贴支付期限及标准按照法律法规规定执行。

（四）统一医疗服务管理

1.统一定点医疗服务管理。不再单独设立生育保险定点医疗机构。市、县两级医保经办机构要将生育医疗服务内容、要求和指标纳入职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议管理。

2.统一经办管理。两项保险合并实施后，统一由基本医疗保险经办机构负责经办管理。简化经办流程，参保人员办理产前登记手续后，省内生育医疗费用实行直接刷卡结算。在2020年1月1日之后进行产前登记的生育保险参保人员，其生育津贴通过社会化方式发放到个人。市、县两级医保经办机构要进一步开通生育保险待遇发放情况查询渠道，方便参保单位和个人查询。

3.统一审核监管。进一步规范生育医疗服务。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围。推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。充分利用医疗保险智能审核监控系统，加强对生育医疗服务事前、事中、事后的监管，实现生育保险、职工基本医疗保险相关费用统一审核监管，控制生育医疗费用不合理增长。

（五）统一基金管理和核算

1.统一执行社会保险基金财务制度。两项保险合并实施后，取消生育保险基金账户，统一执行社会保险基金财务制度。从2020年1月1日起，统一使用职工基本医疗保险会计科目和财务报表，将生育保险基金收入、支出分别并入职工基本医疗保险基金收入、支出核算，设立明细科目，分别反映生育保险基金收入和生育医疗费用、生育津贴支出，市医管中心应于2020年一季度前完成原生育保险基金往来款项清理等工作。

2.实行基金运行月度分析制度。市、县两级医保经办机构要建立和完善统计分析系统，全面准确上报基金收入、参保人员、待遇支付等方面情况，跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，为基金预警和政策决策提供数据支撑。

（六）统一信息系统平台

市医管中心应于2019年12月底之前完成医疗保障基金综合管理系统和全省联网结算系统改造完善工作，将生育保险医疗费用结算平台、生育津贴发放平台并入基本医疗保险结算平台，拓展整合生育医疗服务功能，实现生育、医疗一体化信息保障。通过各地政务信息共享平台，实现围产期建卡、产前检查、分娩及计生手术、生育服务登记表、再生育服务证、出生医学证明等各类信息的实时共享。

（七）确保制度可持续

通过两项保险合并实施增强基金统筹共济能力和制度保障能力。按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期。增强风险防范意识，扎实做好两项保险合并实施后基金运行情况跟踪分析，建立和完善基金运行监测指标，探索建立健全基金风险预警机制。坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全运行。

三、保障措施

（一）加强组织领导

两项保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署，也是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容。各级各有关部门要高度重视，加强领导，有序推进相关工作，在两险合并实施过程中的重要情况要及时向上级主管部门请示报告。

（二）精心组织实施

市医管中心要按照本方案要求，细化实施细则，周密组织实施，针对两险合并实施工作尽快出台具体经办细则，抓紧进行医保信息系统改造，做好生育保险基金往来款项清理、完善定点医药机构协议管理等工作，按照规定的时间节点完成两项保险合并实施各项工作，确保参保人员相关待遇不降低、基金收支平衡，保证平稳过渡。

（三）加强风险管理

两险合并实施后，市医管中心要加强对医保基金运行情况分析，重点关注生育保险当期筹资情况、产前检查人次、生育住院人次、生育津贴支出、累计可支付月数等指标的变化情况，按照我市生育保险基金风险预警机制要求，做好风险应对措施，确保基金运行安全。

（四）加强稽核监管

两险合并实施后，全市医保经办机构要结合常态化开展打击欺诈骗保专项行动，加强对生育保险基金支出的稽核监管，对涉及违规的定点医疗机构进行拒付医保费用、退出协议管理等处理，确保定点医疗机构诊疗规范、生育医疗费用支出合理。

（五）加强政策宣传

市、县两级税务、医保经办机构要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解合并实施不降低参保人员相关待遇，有利于提高基金共济能力、减轻参保单位事务性负担、提高管理效率，为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。

本文件自2020年1月1日起执行。

来源：宁德市医疗保障局/医保中心
发布：2019-12-19