关于印发《遂宁市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知

各县（市、区）人民政府，市直园区管委会，遂潼园区筹委会，市直各部门：

《遂宁市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》已经市政府八届32次常务会议讨论通过，现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

遂宁市人民政府办公室

2022年12月10日

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遂宁市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则

第一章总则

第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度，更好地解决职工医保参保人员门诊待遇保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号），制定本实施细则。

第二条按照“尽力而为、量力而行”原则，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，进一步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平、更可持续。

第三条本实施细则适用于参加我市职工医保的人员（含退休人员及灵活就业人员）。

第二章个人账户管理

第四条改进职工医保参保人员个人账户计入办法，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入职工医保统筹基金。

（一）在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。

（二）退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额计入，计入额度为2022年遂宁市基本养老金平均水平的2.8%。具体标准由市医保局、市人力资源社会保障局另行公布。

第五条参保人员达到法定退休年龄且达到我市规定的基本医疗保险最低缴费年限的，从办理退休手续并完成医保待遇清算手续的次月起按退休人员政策计入个人账户。参保人员达到法定退休年龄时未达到我市规定的基本医疗保险最低缴费年限，选择继续按月缴纳基本医疗保险费的，按在职人员政策计入个人账户；选择一次性趸缴相差年限基本医疗保险费的，趸缴后按退休人员政策计入个人账户。

第六条个人账户的使用范围：

（一）主要用于支付参保人员在医保定点医疗机构和医保定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

（二）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在医保定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参加城乡居民基本医疗保险、大额医疗费用补助、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。

第七条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、健康体检或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第八条个人账户资金（含改革前个人账户历年结余）可按规定结转使用和依法继承。参保职工跨统筹地区医保关系转移接续时，个人账户资金随同转移。

第三章门诊共济保障待遇

第九条按照本实施细则调整职工医保统筹基金和个人账户结构后，增加的医保统筹基金主要用于增强门诊共济保障，将参保人员在医保定点医疗机构、符合条件的医保定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入职工医保统筹基金支付范围，提高参保人员门诊保障水平。

第十条门诊统筹待遇标准。按年度设起付标准和最高支付限额，一个自然年度内累计计算。

（一）起付标准。在职职工：200元；退休人员：150元。

（二）支付比例。在职职工支付比例为：三级医保定点医疗机构和符合条件的医保定点零售药店50%，二级及以下医保定点医疗机构60%；退休人员支付比例为：三级医保定点医疗机构和符合条件的医保定点零售药店60%，二级及以下医保定点医疗机构70%。

（三）年度支付限额。在职职工：1200元；退休人员：1500元。

第十一条建立高血压、糖尿病（以下称“两病”）门诊用药保障机制。参加职工医保采取药物治疗的“两病”患者，纳入“两病”门诊用药保障范围，认定标准、用药范围、保障水平、管理服务等与城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致，待遇标准为：高血压年度限额200元/人，糖尿病年度限额300元/人，同时患“两病”的，年度限额500元/人；政策范围内报销比例均为50%。“两病”患者符合门诊特殊疾病标准的，纳入门诊特殊疾病管理范围，执行门诊特殊疾病政策，不得重复享受医保待遇。

第十二条职工医保门诊特殊疾病管理按现行政策执行。市医保局和市财政局可根据医保基金承受能力，动态调整门诊特殊疾病待遇保障水平，逐步扩大由职工医保统筹基金支付的门诊特殊疾病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊特殊疾病保障范围。

第十三条门诊共济保障方式主要包括普通门诊费用统筹保障、“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障等。

第十四条职工医保门诊共济保障待遇仅限参保人员本人在待遇享受期内享受。在年度支付限额内，当年未使用的额度不结转使用。

第四章费用结算

第十五条按照国家医保局和省医保局统一部署，完善医疗保障信息平台功能，持续推进普通门诊、“两病”门诊、门诊特殊疾病等异地就医直接结算管理服务工作，切实保障参保人员异地就医权益。

第十六条参保人员在具备直接结算条件的医保定点医疗机构、医保定点零售药店（以下简称“医保定点医药机构”）就医购药的，应持本人社会保障卡或“医保电子凭证”直接结算，按规定应由个人负担的医药费用由参保人员支付，应由医保基金支付的医药费用由医保经办机构与医保定点医药机构定期结算，因特殊情况未能实现直接结算的，先由参保人员全额垫付，凭身份证复印件、门诊票据原件、费用明细单（加盖公章）、处方、检查报告单、治疗单等资料到参保地医保经办机构（即各级医保部门所属的医保事务中心，下同）申请报销；参保人员在非医保定点医药机构发生的门诊医疗费用，医保基金不予支付。

第十七条加快推进门诊费用跨省异地就医直接结算。结合全国统一的医疗保障信息平台建设，做好医保定点医药机构跨省异地就医普通门诊费用直接结算数据接口改造及交叉测试工作，实现职工跨省异地就医普通门诊费用直接结算。

第五章管理与监督

第十八条拓展普通门诊统筹保障服务范围，将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统与医保系统对接、满足对所售药品实现电子追溯等条件的医保定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障服务范围。支持外配处方在医保定点零售药店结算和配药，充分发挥医保定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网＋”医疗服务纳入保障范围。

第十九条建立完善与门诊共济保障相适应的监督管理机制，完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导参保人员合理利用医疗资源，确保医保基金安全平稳运行，充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。

第二十条建立健全医保基金安全防控机制，严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）和有关政策规定，全面加强对医保定点医药机构医疗服务行为、药品及医用耗材进销存等的监督和管理，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。纳入门诊共济保障服务范围的医保定点零售药店应当定期向医保经办机构报告流转处方、药品进销存台账和财务核算账目，以实现医保基金监管向“管服务、管技术、管价格”转变。加强门诊医疗费用医保大数据智能监控，严厉打击过度诊疗、不合理用药、个人账户套现等欺诈骗保违法违规行为，确保医保基金安全高效、合理使用。

第二十一条建立个人账户全流程动态管理机制，进一步完善个人账户管理办法，严格执行医保基金收支预算管理，加强对个人账户使用、结算、支付等环节的审核，实现对个人账户全流程动态管理，确保医保基金安全平稳运行。建立健全医保基金管理内控制度，完善经办和稽核、会计和出纳等不相容岗位相互制约机制，防范化解内部监管风险。

第二十二条强化医保定点医药机构协议管理。将优先使用医保目录药品（诊疗项目）、控制自费比例、严禁诱导院外购药、医保定点零售药店药品售价不高于在四川省药械集中采购及医药价格监管平台上同产品的挂网价格等要求纳入医保服务协议管理，强化协议条款及指标约束作用，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导医保定点医药机构规范提供诊疗和用药保障服务。

第二十三条将使用医保基金情况纳入医保信用管理，发挥医保基金监管的激励和约束作用。

第二十四条推动基层医疗服务体系建设，完善分级诊疗和家庭医生签约服务，规范长期处方管理，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊特殊疾病管理措施，规范基层医疗机构诊疗及转诊等行为。

第二十五条完善与门诊共济保障相适应的医保付费机制，加强门诊医药费用数据采集和分析应用。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与门诊特殊疾病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊疾病病种，推行按病种付费。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

第六章附则

第二十六条市医保局、市财政局可根据上级部署、医保基金承受能力、经济社会与医学技术发展、参保人员个人负担等情况，适时调整职工门诊共济保障和个人账户相关政策。

第二十七条本实施细则自2023年1月1日起施行，有效期5年。此前规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准，今后国家、省有新规定的，从其规定。

来源：遂宁市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-10

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