关于印发《阜阳市基本医疗保险异地就医管理办法》的通知
各县市区医疗保障局、财政局：
为加快推进我市异地就医直接结算服务，根据省有关文件精神，结合我市实际，制定了《阜阳市基本医疗保险异地就医管理办法》，现印发给你们，请认真遵照执行。
阜阳市医疗保障局
阜阳市财政局
2022年12月28日
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阜阳市基本医疗保险异地就医管理办法
第一章 总则
第一条 为加强全市基本医疗保险异地就医直接结算经办管理，统一和规范经办业务流程和服务标准，推进业务协同联动，为参保群众提供优质高效的异地就医直接结算服务。根据安徽省医保局 安徽省财政厅《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（皖医保秘〔2022〕103号）及《安徽省基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》等文件规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称异地就医是指参保人员在阜阳市区域外（不含国外和港澳台地区）的定点医药机构发生的就医、购药行为。参保地是指参保人员参保的统筹地区；就医地是指参保人员的就医所在地。
第三条 异地就医结算分为通过异地就医信息系统直接结算的医疗费用（以下简称直接结算）和参保人员先行垫付医疗费用再手工报销（以下简称手工报销）两种。直接结算是指参保人员异地就医时只需支付按规定由个人负担的医疗费用，其他费用由就医地经办机构与异地联网定点医药机构按医保服务协议约定审核后支付。异地就医原则上实行直接结算。
第四条 异地就医工作实行统一管理，分级负责。市医疗保障局制定全市异地就医经办管理办法和服务标准。市医疗保障经办机构（以下简称市级经办机构）负责组织协调并实施全市异地就医管理经办服务工作，按本办法做好本统筹区内的异地就医管理、基金结算、清算及市本级的经办服务。县市区医疗保障经办机构（以下简称县级经办机构）负责本辖区内参保人员异地就医备案、费用审核、监管等工作。
第五条 财政部门会同医保部门按规定及时划拨异地就医预付金和清算资金，合理安排医保经办机构的工作经费，加强与医保经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。
第六条 异地就医直接结算费用医保基金支付部分实行先预付后清算，预付资金原则上来源于参保人员所属统筹地区的医保基金。异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和划拨异地就医资金过程中发生的银行手续费、银行票据工本费不得在基金中列支。预付金在就医地财政专户中产生的利息归就医地所有。
第七条 各级医保经办机构要简化办事程序，压缩办事时间，按照“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的总体要求，提供“网上办、掌上办、马上办、一次办”等优质、便捷、高效的异地就医直接结算服务，全面实施好差评制度，提升管理能力和服务效率。
第二章 范围对象
第八条 参保人员符合下列情况之一的，可以办理异地就医直接结算。
（一）异地长期居住人员。包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等在参保地以外的地区居住、生活、工作6个月以上的人员。
1.异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入居住地的人员。
2.异地长期居住人员：指在异地长期生活并办理了居住证的参保人员。
3.常驻异地工作人员：指参保单位派驻异地（长期）工作学习6个月以上的参保职工。
（二）临时外出就医人员。包括异地转诊就医人员、因工作或旅游等原因异地急诊抢救人员、其他临时外出就医人员。
1.异地转诊就医人员：指由本市辖区内具有转诊转院权的定点医疗机构出具转诊意见转往市外定点医疗机构就医的参保人员，或备案地医疗机构无法诊治需转往备案地之外医疗机构就医的参保人员。
2.异地急诊抢救人员：指在异地工作、旅游等突发疾病需在异地急诊抢救的参保人员。
3.其他临时外出就医人员：指未经本市辖区内具有转诊转院权的定点医疗机构出具转诊意见，自行前往市外定点医疗机构治疗的参保人员。
第三章 登记备案
第九条 参保地经办机构按规定为参保人办理登记备案手续。
（一）异地安置退休人员需提供以下材料：
1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；
2.《安徽省异地就医登记备案表》（以下简称备案表，见附件1）；
3.异地安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”，或《安徽省异地就医备案个人承诺书》（以下简称个人承诺书，见附件2）（个人承诺书限现场办理使用）。
（二）异地长期居住人员需提供以下材料：
1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；
2.备案表；
3.长期居住认定材料(有效居住证或个人承诺书)（个人承诺书限现场办理使用）。
（三）常驻异地工作人员需提供以下材料：
1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；
2.备案表；
3.异地工作证明材料(参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一，或个人承诺书)（个人承诺书限现场办理使用）。
（四）异地转诊就医人员需提供以下材料：
1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；
2.具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料；
（五）异地急诊抢救人员视同已转诊备案。
（六）其他临时外出就医人员需提供以下材料：
提供医保电子凭证或有效身份证或社保卡，经备案后即可直接结算。
第十条 符合办理异地就医备案条件的参保人员，可通过网络上传申报材料办理备案，也可到经办机构现场办理备案。
参保人员因患病需转往市域外定点医疗机构就医的（本市定点医疗机构无法确诊或治疗），由具有转诊转院权的定点医疗机构相关科室医师（原则上为副主任及以上医师）填写《阜阳市参保人员异地转诊备案表》（以下简称转诊备案表，见附件3）并由医院医保办通过医保系统上传至医保经办机构完成备案，参保人员无需再到医保经办机构办理。
具有省内转诊转院权的医院原则上为我市三级医院。具有省外转诊转院权的医院为：安徽医科大学附属阜阳医院、阜阳市人民医院、阜阳市第二人民医院、阜阳市肿瘤医院（限肿瘤疾病）、各县市人民医院。各县市区医保部门可根据需要确定具有本辖区参保人员转诊转院权的定点医疗机构。
第十一条 异地就医人员因病情变化需转往备案地以外定点医疗机构就医的，原则上由备案地级别最高的定点医疗机构出具转诊意见，参保人员可通过网络上传转诊意见办理备案。
第十二条 参保地经办机构在为参保人员办理备案时原则上直接备案到就医地市或直辖市等，参保人员到海南省、西藏自治区等省级统筹地区和新疆生产建设兵团就医，可备案到就医省和新疆生产建设兵团。参保人员可在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构享受住院费用直接结算服务。
第十三条 异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员（以下统称异地长期居住人员）备案后且参保状态未发生变更的，备案长期有效，异地就医地信息如需变更，应在6个月后向参保地医保经办机构申请。异地转诊就医人员、异地急诊抢救人员、其他临时外出就医人员（以下统称临时外出就医人员）备案后，12个月有效，有效期内根据病情需要可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。备案有效期内已办理入院手续的，不受备案有效期限制，可正常直接结算相应医疗费用。
第十四条 参保人员异地出院结算前补办异地就医备案的，视为有效备案，就医地联网定点医疗机构应为参保人员直接结算该次住院医疗费用。
第十五条 参保人员确因急诊抢救的可就近就医。就医地医疗机构应如实上传急诊抢救标识，符合文件规定急诊抢救支付范围的，按正常转诊待遇直接结算。未实现直接结算的，出院后需提供能够反映急诊抢救的有关病历资料报参保地经办机构审核，符合条件的按转诊待遇报销。
参保人员出现意外伤害（明确无第三方责任）需在异地住院治疗的，经参保人员本人或授权委托人签署个人承诺书后，可纳入异地就医直接结算范围（意外伤害符合急诊抢救的，按急诊抢救支付待遇报销；不符合急诊抢救的，按其他临时外出就医人员待遇报销）；就医地医保部门要将相关费用一并纳入核查范围。未实现直接结算的，出院后需提供相关材料报参保地经办机构审核，符合条件的按照我市有关文件规定给予报销。
第四章 定点管理
第十六条 按照分级管理原则，所有符合条件的医保定点医药机构均可纳入异地就医定点医疗机构范围。各医疗机构自愿申报，县级经办机构负责初审，市级经办机构复核并按要求在国家异地就医管理子系统中做好异地联网定点医药机构基础信息、医保服务协议状态等信息的动态维护工作。全省异地就医定点医药机构名单在省平台统一公布，并上报国家医疗保障局。
第十七条 各县市区定点医药机构经市级经办机构审核合格后，与所在县级经办机构签订医保服务协议。市级医疗保障部门及时向省医保部门备案并负责指导定点医疗机构进行信息系统改造和联网测试后正式接入省平台。
第十八条 定点医疗机构申请接入省平台须提供以下申报材料：
1.《阜阳市基本医疗保险异地就医定点医疗机构申请表》（附件4）；
2.医疗机构执业许可证副本复印件；
3.医疗机构与当地经办机构签订的定点医疗服务协议文本复印件。
第十九条 异地就医定点医疗机构发生中止、取消或新增医保服务等情形的，各县级经办机构要及时上报市级经办机构，以便市级经办机构及时上报省级经办机构，由省级经办机构上报国家医保局统一公布。
第二十条 异地联网定点医药机构应对异地就医患者进行身份识别，为符合就医地规定的门（急）诊、住院患者提供规范合理的诊疗服务和便捷高效的异地就医直接结算服务，实时上传就医和结算信息；提供门诊慢特病跨省直接结算服务时，应专病专治，合理用药。参保人员未办理异地就医备案的，可在定点医疗机构指引下申请办理登记备案手续，出院结算前完成登记备案的，异地联网定点医疗机构应提供联网直接结算服务。
第二十一条 参保人员在就医地联网定点医药机构就医购药时，应主动表明参保身份，主动出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证，遵守就医地就医、购药有关流程和规范。
第五章 费用结算
第二十二条 医疗费用结算是指就医地经办机构与本地定点医药机构对异地就医医疗费用对账确认后，按协议或有关规定向定点医药机构支付费用的行为。医疗费用对账是指就医地经办机构与定点医药机构就门诊就医、购药以及住院医疗费用确认医保基金支付金额的行为。
第二十三条 参保人员跨省就医直接结算住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用时，原则上执行就医地规定的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围及有关规定，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。
参保人员因门诊慢特病跨省就医时，就医地有相应门诊慢特病病种及限定支付范围的，执行就医地规定；就医地没有相应门诊慢特病病种的，定点医药机构及接诊医师要遵循相关疾病诊疗规范及用药规定合理诊疗。门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算时，使用全国统一的门诊慢特病病种代码及病种名称。参保人员同时享受多个门诊慢特病待遇的，由参保地确定报销规则。
省内异地就医人员直接结算的医疗费用，执行全省统一的医保目录。基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等报销政策执行参保地规定。
第二十四条 异地长期居住人员在备案地就医结算时，基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额执行参保地规定的本地就医时的标准。异地长期居住人员备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，仍执行参保地规定的本地就医时的标准。异地长期居住人员符合转外就医规定的，执行参保地异地转诊待遇政策。
第二十五条 异地长期居住人员以个人承诺方式办理异地就医备案的，当次可享受异地长期居住人员相关医保待遇。承诺人在承诺之日起1个月内补齐备案材料的，可在备案地和参保地长期享受双向就医医保待遇。逾期未补齐备案材料的，将取消其异地长期居住人员相关医保待遇。
为引导参保人员合理有序就医，临时外出就医的参保居民到市域外（不含省外）住院治疗的，急诊抢救、已办理转诊手续的人员医保支付比例参照我市医疗机构类别同比下降5个百分点，未办理转诊的其他临时外出就医人员医保支付比例参照我市医疗机构同比下降15个百分点；到省外医疗机构住院治疗的参保居民，急诊抢救、已办理转诊手续的人员支付比例参照我市医疗机构类别同比下降10个百分点，未办理转诊的其他临时外出就医人员医保支付比例参照我市医疗机构类别同比下降20个百分点（省外一级、二级医疗机构参照我市市域内一级、二级医疗机构同比下降；省外三级医疗机构参照我市三级省属医疗机构同比下降）。比例下降限于基本医疗保险部分，不包括大病保险、医疗救助等。
临时外出就医的参保职工到异地住院治疗的，急诊抢救、已办理转诊手续的人员医保支付比例参照我市医疗机构类别同比下降10个百分点，未办理转诊的其他临时外出就医人员医保支付比例参照我市医疗机构类别同比下降20个百分点。比例下降限于基本医疗保险和大额救助部分，不包括大病保险。
第二十六条 定点医疗机构应加强外伤人员身份认证和伤情认定，首诊医生应如实记录参保患者外伤伤情，对于符合就医地基本医疗保险支付范围且参保人员主诉无第三方责任的医疗费用，定点医疗机构可结合接诊及参保人员病情等实际情况，由参保人员本人或授权委托人填写《安徽省异地就医外伤无第三方责任承诺书》（见附件5），为参保人员办理异地就医直接结算。定点医疗机构在为参保人员办理入院登记时，应按接口标准规范要求，通过“外伤标志”和“涉及第三方标志”两个字段，如实上传参保人员外伤就医情况。
第二十七条 异地联网定点医疗机构对于异地就医患者住院期间确因病情需要到其他定点医疗机构检查治疗或到定点零售药店购药的，需提供《住院期间外院检查治疗或定点零售药店购药单》（见附件6），加盖定点医疗机构医疗保险办公室印章，医疗机构须将相关费用纳入本次住院费用直接结算。
第二十八条 办理了临时外出就医人员备案的参保职工，在异地定点医疗机构发生的普通门诊费用由个人负担。实现异地联网门诊直接结算的医疗机构发生的普通门诊费用，可由个人账户资金直接结算。对于办理过异地长期居住备案手续的参保职工，可以在备案地享受普通门诊保障待遇，按照参保地医保报销政策执行。
第二十九条 参保职工办理转诊转院手续后发生的，在备案有效期内的就医地门诊放化疗费用、器官移植术后门诊复查费用，比照一次住院待遇处理，按就医最高级别医院标准年度累计计算一次起付费用。
第三十条 就医地经办机构应督促辖区内定点医疗机构及时完成对账确认工作，并按协议约定按时将确认的费用拨付给医疗机构。
第三十一条 参保人员异地就医备案后，因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，相关医疗费用可回参保地手工报销，参保地经办机构按规定为参保人员报销医疗费用。
第六章 费用清算
第三十二条 医疗费用清算是指省级经办机构与市级经办机构之间，市级经办机构与各县市区经办机构之间确认异地就医直接结算费用的应收或应付额，据实划拨的过程。
异地就医医疗费用按月清算。每月5日前，定点医疗机构完成上月结算费用申报工作。每月20日前，就医地经办机构完成结算费用审核。每月25日前，各统筹地区经办机构在省异地就医管理子系统进行清算数据确认。省异地就医管理子系统根据清算确认后的数据，生成当期清算报表。清算报表生成后的5个工作日内，就医地经办机构将清算资金拨付至定点医疗机构。次月20日前，市级经办机构与省级经办机构完成差额清算资金的收付工作。
第七章 审核检查
第三十三条 异地就医实行就医地管理。就医地经办机构要将医保异地就医结算工作纳入本地定点医药机构服务协议管理范围，细化和完善协议条款，将急诊抢救、无第三方责任外伤、住院期间外院检查治疗或定点零售药店购药纳入就医地管理，维护医保基金安全，保障参保人员权益。
第三十四条 就医地经办机构对定点医药机构违规行为涉及的医药费用不予支付，已支付的违规费用予以扣除，用于冲减参保地跨省异地就医直接结算费用。对定点医药机构违反医保服务协议约定并处以违约金的，由就医地经办机构按规定处理。
第三十五条 就医地经办机构应当对查实的违规行为按医保服务协议约定执行，涉及欺诈骗保等重大违法违规行为应按程序报请医保行政部门处理，并逐级上报至省级医保部门。
第三十六条 市县级经办机构要按照医保业务内控管理要求，对异地就医结算配合省经办机构进行全过程监督。
第三十七条 就医地经办机构应畅通异地就医人员的投诉渠道，及时受理投诉并将处理结果反馈至投诉人。
第八章 业务协同
第三十八条 异地就医业务协同，是指参保人员在异地就医结算全过程中，涉及参保地经办机构、就医地经办机构、定点医药机构双方或多方之间的业务协同联动工作。
第三十九条 异地就医业务协同管理工作实行统一管理，分级负责。国家级经办机构负责统一组织、协调省际业务协同管理工作，省级经办机构负责统一组织、协调并实施跨省异地就医结算业务协同管理工作，市级经办机构按国家和省级要求做好业务协同工作。市、县经办机构可依托国家跨省异地就医管理子系统业务协同管理模块等多种渠道发起问题协同，并按要求做好问题响应和处理。
第四十条 参保地医保部门对一次性跨省住院医疗总费用超过3万元（含3万元）的疑似违规费用，可以通过国家跨省异地就医管理子系统提出费用协查申请。申请费用协查时，需提交待协查参保人员身份证号码、姓名、性别、医疗服务机构名称、住院号、发票号码、入院日期、出院日期、费用总额等必要信息，以确保待协查信息准确。
国家跨省异地就医管理子系统每月26日零时生成上月26日至当月25日全国跨省异地就医结算费用协查申请汇总表，就医省组织各统筹地区医保部门通过国家跨省异地就医管理子系统下载当期汇总表，并通过本地医保信息系统进行核查，已生成申请汇总表的费用协查申请原则上不予修改或删除。
就医地医保部门接到本期汇总表后，原则上需于次月26日前完成本期费用协查工作，并将费用协查结果及时上传至国家跨省异地就医管理子系统。遇到特殊情况需延期办理的，自动记录至下一期，并记入本期完成情况统计监测。协查结果分为“核查无误”和“核查有误”两类，如协查信息与实际信息不符，需填写“核查有误”的具体原因方能上传结果。
参保地医保部门收到就医地医保部门返回的协查结果后，5个工作日内在国家跨省异地就医管理子系统内进行确认。对协查结果存在异议的，应及时与就医地医保部门沟通处理。
第四十一条 各级医保部门可根据跨省异地就医结算业务协同问题的紧急程度，通过国家跨省异地就医管理子系统提出问题协同申请，明确待协同机构、主要协同事项、问题类型等，针对特定参保人员的问题协同需标明参保人员身份信息，其中备案类问题需在2个工作日内回复，系统故障类问题需在1个工作日内回复，其他类问题回复时间最长不超过10个工作日。
问题协同遵循第一响应人责任制，各级医保部门在接收协同申请后即作为第一响应人，需在规定时限内完成问题处理，根据实际情况标注问题类型，并在国家跨省异地就医管理子系统上进行问题处理登记，确需其他机构协助的，可在问题处理登记时详细列出其他协同机构。如不能按期完成，需及时与申请地沟通延长处理时限。
各级医保部门需在收到协同地区处理结果后进行“处理结果确认”，明确问题处理结果。超过10个工作日未确认的，国家跨省异地就医管理子系统默认结果确认。对问题处理结果有异议的或尚未解决的，可重新发起问题协同，或申请上一级医保部门进行协调处理。
第四十二条 各级医保部门可通过国家异地就医管理子系统发布停机公告、医保政策等重要信息，实现医保经办信息共享。
第四十三条 探索跨省异地就医零星报销线上办理，参保人员因故无法直接结算，回参保地零星报销的，参保地经办机构可依托跨省联网定点医药机构上传至国家医疗保障信息平台的医疗费用明细、疾病诊断等就诊信息探索实现线上报销。
第九章 信息管理
第四十四条 市县级经办机构应加强信息系统账户的授权管理，按照最小授权原则对应用系统各类岗位进行权限划分和用户分配。用户操作具有可控性、可追溯性和可审计性，工作人员离开原工作岗位的，应按规定移交全部资料文档，及时注销其账户或更换其账户口令，并做好记录。
第四十五条 市县级经办机构应严格履行法定职责，规范数据管理和应用，注重数据安全和保密工作，不得以任何理由将异地交易相关数据用于商业用途。用于非商业用途的论文撰写、交第三方机构和个人开展课题研究等需要提取数据的，需按规定履行相关手续。
第四十六条 信息系统计划外临时停机的，应及时通过各种有效途径和方式广泛告知参保人员和定点医疗机构，做好解释工作；信息系统计划内停机的，应尽可能选择非工作时间或结算业务量小的时间段，最大程度减少影响，同时做好应急预案。
第十章 附则
第四十七条 异地就医的业务档案、财务会计档案和其他档案员，由参保地经办机构和就医地经办机构按其办理的业务分别保管。
第四十八条 异地就医省级周转金的管理按照《安徽省财政厅 安徽省医疗保障局关于印发〈安徽省基本医疗保险异地就医省级周转金管理暂行办法〉的通知》等规定执行。
第四十九条 本办法由阜阳市医疗保障局负责解释，原《阜阳市基本医疗保险异地就医管理办法（试行）》自本文件执行之日起废止。
第五十条 市域内县域外患者的费用结算和清算工作另文规定。
第五十一条 本办法自2023年1月1日起实施。
附件：
1.安徽省异地就医登记备案表
2.安徽省异地就医备案个人承诺书
3.阜阳市参保人员异地转诊备案表
4.阜阳市基本医疗保险异地就医定点医疗机构申请表
5.安徽省异地就医外伤无第三方责任承诺书
6.住院期间外院检查治疗或定点零售药店购药单
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来源：阜阳市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-28