兰州市基本医疗保险异地就医管理规定

第一章 总则

第一条 为积极适应新时代群众异地就医需求，进一步加强异地就医政策衔接，规范异地就医结算管理，不断提升医疗保障服务水平，根据国家医保局 财政部《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）和甘肃省医疗保障局 甘肃省财政厅《关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（甘医保发〔2022〕75号）》精神，结合实际制定本规定。

第二条 本规定中的异地就医，是指参加兰州市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”）在兰州市基本医疗保险统筹区域外就医的行为，不含境外及港澳台地区。

第三条 本规定中的定点医药机构，是指经就医地（备案地）认定的异地就医联网直接结算定点医疗机构和定点零售药店。

第四条 异地就医结算实行统一管理、分级负责。市医疗保障局负责政策制定和组织实施。市、县区医保经办机构在省、市医疗保障局的统一组织和指导下，依托国家、省异地就医管理子系统，负责全市异地就医人员备案、审核结算、资金清算、监督管理、医药机构管理和争议处理。

第二章 适用范围

第五条 本规定适用于医保经办机构、定点医药机构、参保人员，在定点医疗机构住院、门诊（含普通门诊、门诊统筹和门诊慢特病）、“双通道”管理谈判药品、门诊急救和零售药店购药等相关就诊行为。

第六条 异地就医人员包括省内异地就医人员、跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员（以下简称跨省异地就医人员）三种类别。

第七条 省内异地就医人员，指在省内兰州市以外其他市（州）定点医药机构就医或购药的参保人员。

第八条 跨省异地长期居住人员特指异地安置人员，包括以下几种情形：

（一）异地安置退休：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

（二）异地长期居住：指长期在异地居住生活的人员。

（三）常驻异地工作：指用人单位派驻异地工作半年以上的在职人员。

第九条 跨省临时外出就医人员包括以下几种情形：

（一）异地转诊：指经兰州市医疗保障局确定具有转诊资格的医疗机构（名单见附件1）诊断，或长期在省内兰州市以外其他市（州）工作居住经当地三级以上公立定点医疗机构诊断，符合下列条件之一，确需转往省外住院治疗的人员。

1.多次检查会诊，仍不能明确诊断的疑难病症；

2.因病情需要做某项检查和治疗而省内定点医疗机构无此项业务的；

3.病情严重确需转省外就医。

（二）异地急诊抢救：指参保人员出差、探亲、旅游等短期内在省外因急诊抢救住院治疗的人员（急诊抢救病种参考范围见附件2）。

（三）自行前往省外就医：指未按规定办理异地转诊手续自行前往省外就医的参保人员。

第三章 备案管理

第十条 参保人员异地就医按省内、省外和就医类别实行异地就医备案管理。就医类别指住院、门诊（含普通门诊、门诊统筹、门诊慢特病）和药店购药等。

（一）省内异地就医不需要备案。

（二）跨省异地住院就医需要先备案，急诊抢救除外。

（三）跨省异地就医门诊和药店购药不需要备案。

第十一条 跨省异地就医人员，可通过医保经办窗口、国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、甘肃医保APP、甘肃医保微信小程序、甘肃医保支付宝小程序或登陆甘肃医保公共服务办事大厅个人网厅（https://ybdzpz.ylbz.gansu.gov.cn）等多渠道办理异地就医备案。

第十二条 跨省异地就医备案原则上直接备案到就医地地级行政区划或直辖市，海南、西藏、新疆建设兵团直接备案到省级行政区划。到省会所在地就医的，可根据需要备案到“省本级”或省会城市。

第十三条 市、县区医保经办机构应当及时受理、审核、反馈备案申请，并将跨省异地就医人员备案信息上传至甘肃省异地就医平台和国家异地就医平台，确保就医地医药机构及时准确获取异地就医人员各类信息。

第十四条 跨省异地就医备案自备案成功当日开始生效。

（一）跨省异地长期居住人员备案后，长期有效，6个月内不得变更或终止备案。

（二）跨省临时外出就医人员备案后，有效期6个月，有效期内可以实时申请变更或终止备案。

第十五条 办理了跨省异地长期居住的备案人员，符合参保地转外就医规定的，可申请异地转诊再备案。

第十六条 允许参保人员补办异地就医备案。

（一）出院结算前补办异地就医备案的，定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用直接结算。

（二）出院自费结算后按规定补办备案的，参保人员按规定前往参保地医保经办机构申请就医费用零星手工结算。

第四章 就医管理

第十七条 参保人员异地就医，持医保电子凭证、身份证或社会保障卡办理相关手续，出院时结清应由个人承担的费用，医保基金支付部分由就医地医保经办机构按规定与定点医药机构结算，大额补助、公务员补助、大病保险、医疗救助等补充保险原则上同时一站式结算，未能一站式结算的，返回参保地申请零星手工报销。

第十八条 参保人员异地就医费用按项目付费结算。费用结算以网上直接结算为主，零星手工结算为辅。

（一）网上直接结算，支付范围（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等）按就医地有关规定执行；待遇政策（起付标准、支付比例、最高支付限额和门诊慢特病病种范围）按参保地规定执行。

（二）零星手工结算，支付范围（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等）原则上按参保地有关规定执行；待遇政策（起付标准、支付比例、最高支付限额和门诊慢特病病种范围）按参保地规定执行。

第十九条 因信息系统异常或其他特殊原因无法网上直接结算的医疗费用，先由患者全额垫付，返回参保地申请零星手工结算。

第二十条 经就医地医疗机构认定的无第三方责任外伤和因急诊抢救的住院费用，纳入异地就医直接结算范围。

第二十一条 住院费用结算。参保人员省内异地就医住院费用，以所住医疗机构相应等级，按参保地标准结算，不降低比例。跨省异地就医住院符合医保政策范围内费用，区分不同情形结算：

（一）异地长期居住人员和因寒暑假、实习期、休学等临时外出大中专院校学生，按照所住医疗机构相应等级和参保地标准结算，不降低比例。

（二）异地转诊人员：按照所住医疗机构相应等级和参保地标准，降低5%结算。

（三）急诊抢救人员：按照所住医疗机构相应等级和参保地标准结算，不降低比例。

（四）自行前往省外就医人员和非急诊抢救且未转诊人员：按照所住医疗机构相应等级和参保地标准，降低20%结算。

第二十二条 普通门诊费用以“门诊统筹+个人账户”的方式结算。

（一）职工在定点医疗机构就诊，门诊统筹费用网上直接结算。在非直接定点医疗机构发生的门诊统筹费用，先由参保人员全额垫付，返回参保地经办机构按规定申请零星手工结算。门诊统筹费用按照《兰州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（兰政办发〔2022〕140号）相关政策结算。

（二）城乡居民在省内公立二级及以下定点医疗机构门诊就医、跨省异地长期居住人员在备案地公立二级及以下定点医疗机构门诊就医，费用按照城乡居民门诊统筹相关政策结算。

（三）参保人员在异地定点医药机构普通门诊就医、购药等，政策范围内自付费用可使用个人账户支付。

第二十三条 急诊抢救费用结算。

（一）参保人员在定点医疗机构门诊急诊抢救后直接在同一医疗机构住院治疗的，办理入院前发生的急诊抢救费用（含个人账户）未纳入住院结算的，按照所住医疗机构相应等级和参保地住院就医标准零星手工补结算，不另设起付线。

（二）参保人员在同一定点医疗机构经门诊急诊抢救未住院死亡的，当次费用按照所住医疗机构等级和参保地住院就医标准零星手工结算。

第二十四条 门诊慢特病费用结算。省内门诊慢特病就医费用实行无异地结算。跨省临时外出就医备案人员暂不享受门诊慢特病直接结算服务。跨省异地长期居住备案人员已经将门诊慢特病医疗机构选择到备案地，并在备案地门诊慢特病直接结算定点医疗机构就诊的，以下五种门诊慢特病就医费用实行网上直接结算。

（一）原发性高血压；

（二）糖尿病伴并发症；

（三）恶性肿瘤门诊治疗（含恶性肿瘤放疗、抗肿瘤药物治疗及相关检查、恶性肿瘤膀胱灌注化疗、乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗）；

（四）慢性肾衰竭透析治疗；

（五）器官移植抗排异治疗。

其他门诊慢特病病种医疗费用按有关规定到参保地申请零星手工结算。

第二十五条 谈判药品费用结算。

（一）住院结算。参保人员异地就医住院使用“双通道”管理谈判药品不需审批，与住院费用一并结算。结算时未纳入网上直接结算但经审核符合规定的，给予零星手工补结算。

（二）门诊结算。参保人员异地就医门诊使用“双通道”管理谈判药品，需要单独审批。

1.跨省异地长期居住人员应办理谈判药品审批备案手续，并在备案地选定一家定点医疗机构购药，购药费用按相关政策结算。

2.跨省异地就医备案人员未办理谈判药品审批备案手续，但已使用“双通道”管理谈判药品的，经审核符合规定的，给予零星手工补结算。

第二十六条 特殊情形结算。

（一）办理了跨省异地转诊的参保人员，确因同种疾病需要继续在同一就医地治疗的多次异地费用，均按参保地跨省异地转诊政策结算。

（二）办理了跨省异地长期居住备案的参保人员，申请异地转诊就医，就医费用按参保地跨省异地转诊政策结算。

（三）参保人员跨省异地就医出院结算前或自费结算后，能提供出院前获取的有效异地居住证明、工作证明或转诊证明，并申请补办备案的，就医费用按照其办理异地就医备案类别相对应的政策结算。

（四）异地出生新生儿在规定期限内尚未办理参保手续因病死亡，父母亲一方参加兰州市基本医疗保险的，新生儿住院医疗费用按兰州市城乡居民医保政策结算，但不得两地重复报销。

（五）参保人员异地就医跨年度的费用，以出院结算日期为结算时点，按一笔费用在一个年度整体结算。

（六）参保人员跨省异地就医在定点医疗机构完成直接结算的，不允许因待遇差等原因给参保人办理退费。

第二十七条 参保人员办理异地就医备案后，备案有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。备案有效期内已办理入院手续的，不受备案有效期限制，可正常直接结算相应医疗费用。

第二十八条 支持跨省异地长期居住人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇。其中，参保人员以个人承诺方式办理跨省异地长期居住人员备案手续的，应履行承诺事项，可在补齐相关备案材料后在备案地和参保地双向享受医保待遇。

第二十九条 跨省异地备案人员在备案有效期内回参保地就医的，门诊费用按参保地标准不降比例结算；发生住院情形的，临时外出就医人员费用按参保地标准不降比例结算、异地长期居住人员符合政策范围内费用，根据备案时提交材料情况差异化结算。

（一）备案时提交证明材料办理的，按参保地标准不降比例结算。

（二）采取承诺制办理备案的，在出院结算前补齐承诺事项证明材料的，按参保地标准不降比例结算，未能按要求提供材料的降低20%结算。

第三十条 医保经办机构应将兰州市以外参保人员在兰州市定点医疗机构就医纳入本地统一管理，在医疗信息记录、绩效考核、医疗行为监控、费用审核等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理，并在定点医药机构医疗保障服务协议中予以明确。

第三十一条 医保经办机构应当及时办理零星手工结算业务，自参保人员递交异地就医零星手工报销资料之日起，在30个工作日完成结算。因特殊情况不能按期完成的应提前告知参保人员。

第五章 医药机构管理

第三十二条 兰州市定点医药机构应当全面贯彻落实国家医保政策，认真核验兰州市以外就医患者有效身份凭证和相关材料，严格按照异地就医有关规定开展相关诊疗服务和网上直接结算，实时上传就医和结算信息，并按规定及时申报对账。

第三十三条 兰州市以外就医患者在兰州市定点医疗机构住院期间，确因病情需要到其他定点医疗机构检查治疗或到定点药店购药的，相关费用纳入本次住院费用网上直接结算。

第三十四条 兰州市具有转诊资格的定点医疗机构，要提供异地转诊备案服务，原则上要转入就医地三级以上公立定点医疗机构。未及时转诊造成医疗纠纷或医疗事故的，由医疗机构承担相应的责任。

第三十五条 市医保经办机构应加强对异地转诊条件审核，审核结果及时反馈定点医疗机构。

第三十六条 定点医疗机构在接诊兰州市以外参保人员因外伤就医的，应当按就医地管理规定调查确认并如实上传外伤就医情况。对于主诉无第三方责任外伤参保人员的医疗费用，纳入网上直接结算。

第三十七条 定点医疗机构接诊兰州市以外参保人员因急诊抢救就医的，应当按行业标准严格甄别是否符合急诊抢救条件，将符合急诊抢救住院医疗费用纳入网上直接结算（参保地已视同备案）。

第三十八条 定点医疗机构应当按规定为兰州市以外参保人员提供门诊慢特病诊疗服务。就医地有相应门诊慢特病病种及限定支付范围的，执行就医地规定；没有相应门诊慢特病病种的，定点医药机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗。

第三十九条 医保经办机构要严格规范定点医疗机构诊疗行为，将急诊抢救、无第三方责任外伤、住院期间外购药品纳入监管考核范围，加强审核监督。

第六章 就医人员管理

第四十条 参保人员异地就医，应在已开通异地就医直接结算服务的定点医药机构就医、购药，遵守就医地定点医药机构就医、购药流程和服务规范。

第四十一条 参保人员跨省异地就医，应向参保地医保经办机构申请办理异地就医备案手续，就诊时主动表明参保身份并出示医保电子凭证、身份证或社会保障卡等有效凭证，出院时按规定结清应个人承担的相关费用。

第四十二条 参保人员异地就医费用未能网上直接结算，或因政策规定等特殊情况需零星手工结算的，应当就医结束后12个月内申请结算，逾期不报销（特殊情况除外）。

第四十三条 参保人员异地就医登记备案、医疗费用结算，必须提供真实有效的证件和材料，冒用他人证件或提供虚假材料的，依据相关法律法规予以处理。

第七章 附则

第四十四条 本规定自2023年1月1日起执行，原《兰州市基本医疗保险异地就医管理规定》（兰医保〔2019〕120号）同时废止。

第四十五条 本规定由兰州市医疗保障局负责解释。

附件：

1. 兰州市城镇基本医疗保险转诊医疗机构名单

2. 急诊抢救病种参考范围

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附件1：

兰州市城镇基本医疗保险转诊医疗机构名单

1.甘肃省人民医院

2.兰州大学第一医院

3.兰州大学第二医院

4.兰州军区兰州总医院

5.甘肃省肿瘤医院

6.甘肃省妇幼保健院

7.甘肃省中医院

8.兰州市第一人民医院

9.兰州市第二人民医院（限肝病）

10.兰州市第三人民医院（限精神类疾病）

11.兰州市肺科医院（限传染病）

12.省内兰州市以外其他市（州）三级以上公立定点医疗机构

附件2：

急诊抢救病种参考范围

1.呼吸系统疾病：急性肺炎或急性间质性肺炎 、慢性阻塞性肺疾病的急性恶化、张力性气胸、急性哮喘、支气管扩张伴大咯血、肺癌伴大咯血或呼吸困难、肺栓塞；

2.循环系统疾病：急性左心不全、严重心律失常（阵发性室上速、急性房颤及反复发作房颤、心房扑动、完全性房室传导阻滞、室性心动过速、尖端扭转型室速、心室颤动、心脏骤停）、急性心肌梗塞、高血压危象；

3.消化系统疾病：消化道出血（呕血、便血、血便或黑便）、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性肠梗阻、胆囊或胆管穿孔、嵌顿性疝或绞窄性疝、直肠脱垂；

4.代谢疾病：糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性非酮症性昏迷；

5.神经系统疾病：脑出血或蛛网膜下腔出血、急性大面积脑梗塞或脑干梗塞、癫痫（大发作、持续状态）、颅内占位性病变伴发脑疝；

6.泌尿性疾病：急性肾功能衰竭、急性尿潴留；

7.患者生命体征出现危、重、急现象，需急诊抢救治疗的疾病。