临沂市 关于做好《山东省医疗保障基金监督管理办法》贯彻实施工作的通知
临医保发〔2022〕24号
各县区医疗保障局、司法局、公安局、财政局、卫生健康局、审计局、市场监管局、税务局：
为深入贯彻落实《山东省医疗保障基金监督管理办法》（省政府笫345号令，以下简称《办法》），规范医药服务行为和医保基金使用行为，维护医保基金安全和人民群众健康权益，现就有关事项通知如下。
一、充分认识《办法》的重要意义。医疗保障制度是保障和改善民生、维护社会公平、增进人民福祉的基本制度安排，医疗保障基金是维护群众健康权益、促进社会和谐稳定的＂压舱石”。《办法》的颁布实施是深入贯彻习近平法治思想、践行以人民为中心发展思想的具体体现。《办法》全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，进一步对基本医疗保险基金、长期护理保险资金筹集、职工基本医保个人账户使用和非公立医疗机构医保支付标准等作出了具体规定，为维护医保基金安全提供了强有力的法律保障。各级各部门要充分认识《办法》颁布实施的重要意义，坚决扛起规范医药服务行为、依法依规使用医保基金的责任，切实管好用好人民群众的“看病钱”“保命钱”。
二、深入开展学习宣传培训。各部门要将《办法》纳入普法重要内容，切实增强医保经办机构、定点医药机构及其从业人员和广大参保人员的法治意识、规则意识。一是将《办法》作为干部职工知识更新培训和新上岗工作人员培训内容，积极开展本部门行政执法培训，重点加强对基金监管岗位工作人员的培训。二是按照“谁执法、谁普法”普法责任制的要求，加强对定点医药机构、医务人员，特别是基层医疗机构和村卫生室医务人员的培训，使其熟悉《办法》规定，掌握业务操作技能，落实实名就医，提供合理必要的医药服务，全面准确传送疾病诊断信息和医疗费用明细。三是通过各种形式对《办法》进行广泛社会宣传，让广大用人单位和职工群众充分认识依法参保的重要性和欺诈骗保的社会危害性，引导用人单位、职工、灵活就业人员和城乡居民依法参保缴费，按规定享受医疗保障待遇，进一步增强获得感、幸福感。
三、切实做好医保基金筹集管理。要按照《办法》的规定，进一步强化医保基金的筹集使用、经办服务等各环节的管理，筑牢医保基金安全防护线。一是加强医保费征缴。各级医保部门、税务部门要进一步做好参保登记、缴费基数核定等工作，按时足额征收基本医疗保险费。二是加强医保基金管理。各级医保、财政、审计部门要按照社会保险基金财务制度和会计核算制度等有关规定，切实加强对医疗保障基金收入、支出，以及基金专户的监督管理，确保医疗保障基金规范运行。三是加强医保经办管理。各级医保经办机构要按照《办法》规定，建立健全业务、财务、信息、安全和风险管理制度，严格执行医保待遇清单制度，进一步强化对医保待遇、费用结算、基金拨付等经办业务审核，推进医保智能审核全覆盖，提高医保审核支付结算效能。
四、全面规范医药服务行为。规范合理的医药服务和收费行为是医保基金合规使用的重要前提。一是落实定点医药机构主体责任，自觉遵守《办法》规定，履行医保协议约定，严格执行医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录政策，落实实名制就医和购药管理等规定，合理进行检查、诊疗和用药，依法使用医保基金。二是落实医疗行业管理责任。各级卫生健康部门要推进诊疗体系建设，持续提升医疗服务质量，进一步规范医疗检查项目，促进合理医疗检查，指导监督公立医院落实好药品和耗材集中带量采购和使用，强化用药管理，提高用药规范化水平，减轻群众医疗费用负担。三是强化医疗机构使用药品医疗器械监管。各级市场监管部门要全面规范医药机构及从业人员价格收费行为；各级药监部门要加强医疗机构使用药品医疗器械质量的监督检查和抽检，保障公众使用药品医疗器械质量安全。
五、持续加强医保基金监督检查。严格依法监管是确保《办法》落实到位的重要保证。各级医保、司法、公安、财政、卫生健康、审计、市场监管、税务等部门要适应医保管理服务特点，加强沟通、密切合作，推进信息共享和互联互通，健全联合检查、案件移送、联合惩戒等工作机制，协同推进《办法》贯彻落实。各级各部门要按照法定职责权限加强对医保基金使用行为和医药服务行为的全过程监管，严厉查处违法违规执业、违法使用医保基金、非法经营药品医用耗材、乱收费和不正当价格等行为，有力整治医疗乱象，有效净化行业环境，有序促进医药卫生行业规范发展。
各县区在《办法》实施过程中遇到的问题，要及时报告上级主管部门。
临沂市医疗保障局
临沂市司法局
临沂市公安局
临沂市财政局
临沂市卫生健康委员会
临沂市审计局
临沂市市场监督管理局
国家税务总局临沂市税务局
2022年7月25日
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来源：临沂市医疗保障局/医保中心
发布：2022-07-25