惠州市 关于印发《社会基本医疗保险费用结算管理办法》的通知
各县（区）医疗保障局、卫生健康局、财政局，大亚湾区人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局，仲恺区社会事务局、宣教文卫办，市、县（区）医疗保障事业管理中心，市社保局大亚湾分局、仲恺分局，各定点医药机构：
现将《惠州市医疗保障局 惠州市卫生健康局 惠州市财政局社会基本医疗保险费用结算管理办法》印发给你们，请遵照执行。
惠州市医疗保障局
惠州市卫生健康局
惠州市财政局
2022年12月30日
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社会基本医疗保险费用结算管理办法
第一章 总则
第一条 为深化医保支付方式改革，加强社会基本医疗保险基金的支出管理，提高社会基本医疗保险基金使用效率，规范医疗费用结算管理，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）、《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（粤医保发〔2021〕54号）等，结合我市医疗保险费用结算管理实际，制定本办法。
第二条 本办法所称医保基金是指职工基本医疗保险基金（含生育保险基金，下称职工医保基金）和城乡居民基本医疗保险基金（下称居民医保基金）的总称。医保基金实行全市“统收、统支”管理。
第三条 医保基金遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则。住院医疗费用的医保基金支付实行总额控制下的按病种分值付费（简称DIP）、按服务单元付费（如按床日付费）和按项目付费等相结合的复合式付费方式，遵循“总额控制、结余留用、超支合理分担”的结算原则；普通门诊按人头付费的方式进行，遵循“总额包干、结余归己、超支不补”的结算原则；门诊特定病种按项目与DIP付费的方式进行。
第四条 本办法适用于医疗保障经办机构（下称医保经办机构）与定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点医药机构）之间的社会基本医疗保险费用结算。参保人在定点医药机构发生的医药费用，按照我市基本医疗保险有关规定，属个人支付范围的由定点医药机构向参保人收取，属医保基金支付范围的由定点医药机构记账，医保经办机构按本办法规定与定点医药机构进行结算。职工医保基金和居民医保基金实行分别建账、分别使用。
第五条 市医疗保障行政部门应根据本办法拟订社会基本医疗保险费用结算规则并组织实施。
财政、卫生健康等部门在各自职责范围内协同实施本办法。
县（区）医疗保障行政部门负责配合做好社会基本医疗保险费用结算办法的实施。
各级医保经办机构应严格按照国家、省和市有关法律、法规和规章制度加强医保基金的使用管理。医疗费用结算和定点医药机构的协议管理原则上实行属地管理。惠城区、仲恺高新区范围内三级定点医疗机构、门诊特定病种定点零售药店及国家谈判药品“双通道”药店的费用结算和协议管理由市医保经办机构负责。
医保基金的支付（包括年度医保基金预付、月度预结算、年度清算等）由市医保经办机构负责。
第二章 住院医疗费用结算
第六条 医保经办机构与本市行政区域内定点医疗机构的住院费用结算主要实行DIP，实行总额预算管理。
第七条 设立年度按病种分值付费调节金，主要用于年度清算时合理超支分担。
第八条 以我市年度住院医保基金预算支出为基础，扣除年度按病种分值付费调节金、异地就医费用和不纳入DIP结算的费用等，确定年度DIP医保基金支出。
第九条 年度内因相关重大政策调整、重大公共卫生事件、自然灾害等特殊情形发生需要调整DIP医保基金预算支出或年度按病种分值付费调节金的，可根据实际情况调整。
第十条 年度DIP医保基金结算方案由市医保经办机构拟定，由市医疗保障部门审核后会同市财政、卫生健康部门批复后执行。
第十一条 DIP结算实行基金预拨付、月度预结算或按月结算、年度清算的方式。
第十二条 DIP涉及的病种分值和医保基金与定点医疗机构结算的权重系数（下称权重系数）等由市医疗保障部门组织拟定。权重系数原则上由市医疗保障部门会同市卫生健康部门每年发布一次；病种分值库由市医保经办机构适时提出调整意见，由市医疗保障部门审核后发布。
第十三条 住院高额医疗费用病例实行费用单议制度，具体由市医疗保障部门另行制定。
第十四条 按病种分值付费基层病种实行单独结算，年度清算时实行“结余留用、超支不分担”的原则。
第十五条 市内精神专科医疗机构收治精神病患者发生的住院费用和医保行政部门确定的长期住院病种按床日分值结算。
精神专科医疗机构收治住院的不按病种分值结算的精神类疾病病种，不设起付标准，结算时不设权重系数，分值计入DIP总分值，医保基金结算总额不超过应付总额。
医保行政部门确定的长期住院病种床日分值计入DIP总分值。
第十六条 医保基金支付市外住院费用按国家和省规定执行。
第十七条 参保人住院前留院观察期间发生的费用、住院前24小时内在同一定点医疗机构发生的门急诊费用、住院前7天（含）内在同一定点医疗机构门急诊（含“术前准备中心”）发生的当次住院手术所必需的检查检验费用，以及办理出院后仍需返回补缴的检查检验费用（仅限住院期间或办理出院手续时根据医嘱所做的检查检验费用，此费用没有计算为办理出院手续的总费用之中，但需患者根据检验结果返回进行补缴的部分）纳入当次住院医疗费用结算。
第三章 门诊医疗费用结算
第十八条 普通门诊政策内费用按人头付费并实行年度总额包干，家庭医生签约服务费纳入普通门诊年度包干总额单独结算。
普通门诊包干经费的标准与结算规则按我市门诊统筹有关规定执行。
第十九条 普通门诊政策内费用采取每月拨付和年度结算方式。
第二十条 门诊特定病种医疗费用的结算采取按月结算与年度结算相结合的方式进行，具体规则按我市门诊特定病种管理办法有关规定执行。
第二十一条 参保人年度内普通门诊和有年度最高支付限额的门诊特定病种医疗费用超过最高支付限额后，医保基金不再支付。
第四章 其他医疗费用结算
第二十二条 家庭病床发生的政策内费用由承办定点医疗机构和医保经办机构按该病种分值的70%结算，具体由市医疗保障部门明确，家庭病床不设起付标准。
第二十三条 定点医疗机构开展的经市卫生健康行政部门和市医保行政部门备案后的日间手术病种及按规定纳入中医日间病房管理的，属于DIP病种库范围内的纳入DIP结算。
第二十四条 产前检查费用原则上实行总额包干，具体标准另行确定。
第二十五条 参保人在国家谈判药品“双通道”药店、门诊特定病种定点零售药店发生的应由医保基金支付的费用，按本办法第五条第四款的管理权限由属地医保经办机构与药店按实际发生的费用直接结算。
第二十六条 职工补充医疗保险费用结算，按实际发生的费用结算。
第二十七条 大病二次补偿、医疗救助、政府指导的商业健康保险费用由承办机构按规定与定点医药机构进行结算。
第二十八条 根据国家和省的部署，对国家谈判药品、纳入国家集中带量采购且同类耗材支付标准差异较大的医用耗材实行费用单独结算。
第五章 监督管理
第二十九条 医疗保障部门要聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，实施更有效率的医保支付，加强医保基金监管，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。
第三十条 卫生健康部门应加强对医疗机构病案管理工作，加强对本地区医疗费用增长率等情况的监测，加强对医疗机构及医务人员执业行为的监督管理。
第三十一条 医保经办机构应加大对定点医药机构执行服务协议情况的检查和医保基金支出的稽核，不定期组织专家对定点医疗机构进行检查，实行病案定期审核制度。
第三十二条 定点医药机构应严格执行基本医疗保险有关规定，并遵守服务协议约定，为参保人提供优良的医疗服务。同时，加强对医务人员诊疗行为的规范和管理，按本办法做好费用结算相关工作。
第三十三条 当次住院个人自费费用比例控制在以下范围：一级医院8%、二级医院（含各类专科医院）10%、三级医院（含按三级收费的专科医院）12%。
第六章 附则
第三十四条 因突发事件，定点医疗机构承担大批量急重参保人救治任务所发生的医疗费，由定点医疗机构向医保经办机构提出书面申请，经市医保经办机构复核后，提交市医疗保障、财政和卫生健康部门审核同意，并报市政府批准后，从医保基金历年结余中支付。国家和省要求应由医保基金支付的公共卫生费用从医保基金历年结余中支付。
第三十五条 县域医共体年度医保基金支付总额原则上按本区域当年征收的医保基金总额确定；具体方案由市医保行政部门根据省的有关规定拟定，并报经省医保局同意后实施。
第三十六条 结算年度为每年的1月1日至12月31日。跨年度连续住院的，按出院时的年度结算标准、方法进行结算。参保人住院政策内医疗费用未超过起付标准的，不计入定点医疗机构的住院结算。
第三十七条 定点医疗机构因违反相关法律、法规和规章制度产生的医疗费用（下称违规不予支付和需退回费用）和应由定点医疗机构负担的费用，医保基金不予支付。
医保经办机构在年度清算时，应核减该定点医疗机构各项违规不予支付和需退回费用。
第三十八条 参保职工个人账户支付给定点医药机构符合规定的费用，按实际发生额结算，由金融机构划入定点医药机构开设的银行账户。
第三十九条 医保经办机构应在定点医药机构基本医保结算资金中按一定比例暂扣服务质量保证金；服务质量保证金的返还或扣减，由医保经办机构根据年度绩效评价或协议履行情况决定；定点医药机构收取的参保人使用职工医保个人账户支付的医药费用，不设服务质量保证金。
第四十条 本办法自2023年2月1日起施行，有效期5年。《关于印发〈惠州市人力资源和社会保障局发展和改革局财政局卫生和计划生育局关于社会基本医疗保险费用结算管理办法〉的通知》（惠市人社规〔2018〕1号）、《惠州市医疗保障局惠州市发展和改革局惠州市财政局惠州市人力资源和社会保障局惠州市卫生健康局关于修改社会基本医疗保险费用结算管理办法的决定》（惠医保发〔2020〕6号）同时废止。本办法实施后，国家、省出台新规定的，按新规定执行。
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来源：惠州市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-30