锦州市基本医疗保险门诊慢特病管理办法
为贯彻落实《关于建立健全锦州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》（锦政办发〔2022〕14号），按照省规范门诊慢特病保障制度的有关要求，进一步做好参保人员负担较重的门诊慢特病保障工作，结合锦州实际，制定本办法。
第一条 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，坚持规范诊疗与适度保障相结合，按照全省门诊慢特病病种目录、认定标准、保障范围、经办流程等要求规范管理，不断提高待遇保障水平和基金使用效能。
第二条 本办法适用于我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员。
第三条 按照全省统一规范的门诊慢特病病种目录要求，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重且适合在门诊治疗的疾病，纳入我市门诊慢特病保障范围，实施分类管理。即特殊病病种（附件1，以下简称特病）和慢性病病种（附件2，以下简称慢病）。
第四条 参保人员符合《辽宁省门诊慢特病认定标准（试行）》（附件3）的，经认定合格后，分别享受门诊慢病和特病待遇。待遇享受期期满，停止享受待遇资格，仍需继续治疗的，应再次申请认定；两项或两项以上慢病病种认定合格的患者，执行待遇保障水平高病种的支付限额，不再设置复合病种待遇，待遇享受期未满的病种，可继续执行至待遇享受期满。
（一）申报结核病（普通型）、耐药性结核病、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、恶性肿瘤放化疗、恶性肿瘤内分泌治疗、恶性肿瘤镇痛治疗、白血病放化疗、血友病、精神病（普通型）、严重精神障碍、透析、器官移植抗排异治疗的，认定合格当月享受门诊特病待遇。
（二）其他病种认定合格后次月起享受门诊慢病待遇。
（三）门诊慢特病待遇享受期为长期或5年的，认定后连续24个月未发生合规医疗费用的，停止其享受待遇资格。
第五条 门诊慢特病患者在定点医药机构门诊治疗慢特病所发生的，符合国家和省医保目录规定的诊疗项目、药品以及医用耗材等医疗费用，纳入门诊慢特病保障范围。康复治疗（未成年人）、恶性肿瘤、透析、器官移植抗排异治疗、高血压（合并症）、糖尿病（合并症和并发症）等部分病种费用保障范围，按省统一规范要求（附件4）执行。医保单独结算的高值药品，不纳入门诊慢特病费用保障范围。
第六条 起付标准。结核病（普通型）、耐药性结核病、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、恶性肿瘤放化疗、恶性肿瘤内分泌治疗、恶性肿瘤镇痛治疗、白血病放化疗、血友病、精神病（普通型）、严重精神障碍、透析、器官移植抗排异治疗病种不设置起付标准，其余病种起付标准为每人每年200元。
第七条 门诊特病待遇时限、支付限额、支付比例标准详见附件1和附件5；不同特病病种待遇可以兼得。门诊慢病待遇时限、支付限额、支付比例标准详见附件2和附件5。门诊慢特病统筹基金支付费用计入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额；超过统筹基金最高支付限额部分，由职工大额医疗费用补助和大病保险支付。慢特病患者在门诊慢特病、门诊统筹就诊时应分别开具处方、分别结算，发生的医疗费用只能按一项门诊保障政策支付待遇。
第八条 一个自然年度内，门诊慢特病患者在职工医保和居民医保之间转移接续参保关系的，应及时暂停其原参保险种享受待遇资格，门诊慢特病支付限额分别计算，待遇不可重复享受。
第九条 按照门诊慢特病各病种诊疗规范，根据医保基金承受能力和我市现行待遇水平等因素，结合建立健全职工医保门诊共济保障机制，逐步实现由病种保障向费用保障过渡。
第十条 原我市慢特病病种未列入省病种目录（垂体瘤、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、强直性脊柱炎、冠心病）的，按“老人老办法”原则，已认定合格的门诊慢特病患者待遇标准详见附件6，当前待遇享受期满后自动终止，不再开展认定；本办法实施前，已年满75周岁且认定合格的慢特病（肝炎和结核病等传染性疾病除外）患者，待遇时限暂定为长期。原我市慢特病病种列入省病种目录的，已认定合格的门诊慢特病患者按新的待遇标准执行，原政策规定的待遇享受期满后，应按照辽宁省门诊慢特病认定标准（试行，附件3）进行认定，合格的可继续享受相应门诊慢特病待遇。
第十一条 门诊慢特病患者（不含透析患者）可自行选择在本市门诊慢特病定点医疗机构就医。原则上透析患者自行选择一家定点医疗机构就诊，一个自然年度内允许变更1次就诊机构,变更就诊机构应在当月治疗结束后进行。
第十二条 统筹地区内门诊透析费用由医保经办机构与定点医疗机构采取按月定额方式结算，职工医保的支付标准为6600元/月/人，居民医保的支付标准为6000元/月/人。门诊透析异地就医医疗费用,采取按项目付费的方式与定点医疗机构结算。其它门诊慢特病付费方式暂按项目付费执行，待本办法执行1-2年后或遇上级明确政策，我市将依据费用数据实际发生情况科学合理调整我市门诊慢特病付费政策。
第十三条 医保经办机构要按照《辽宁省门诊慢特病经办服务规程》，细化经办服务流程，组织参保人员病种认定等工作。积极推进门诊慢特病医疗费用智能监管，加强协议管理和日常监管，做好诊疗行为和基金支出分析，及时发现处理大处方、过度诊疗等违规问题，定期开展门诊慢特病享受资格抽查、复鉴工作，统一公布承担门诊慢特病资格认定的医疗机构名单及认定病种。
第十四条 省内异地长期居民人员，可在备案登记的就医地进行认定，认定结果省内各统筹地区互认。
第十五条 申请或享受门诊慢特病待遇的参保患者，应如实提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等门诊慢特病申请所需的认定资料，不得伪造证明材料，严禁转卖药品和医用耗材。
第十六条 门诊慢特病定点医疗机构要认真执行医保定点管理协议，坚持合理规范诊疗，优先保障患者用药和门诊治疗，严格控制辅助检查费用。
第十七条 提供认定服务的医疗机构及医师，应严格按照全省统一的认定标准及要求开展认定工作，不得降低标准或协助伪造认定材料。
第十八条 对监管中发现的相关机构和个人违法违规线索，一经查实，将依法依规严肃处理。
第十九条 本办法自2023年1月1起执行。
第二十条 凡与本办法不一致的门诊慢特病相关政策按本办法执行。《关于调整锦州市城镇职工基本医疗保险慢病门诊统筹有关政策规定的通知》（锦人社〔2013〕161号）、《锦州市人社局关于调整锦州市城镇职工基本医疗保险部分慢病鉴定诊断标准和门诊统筹医疗补助标准支付范围的通知》（锦人社〔2015〕80号）、《关于开展锦州市城镇居民基本医疗保险慢病门诊统筹工作的通知》（锦人社〔2017〕173号）、《关于调整锦州市基本医疗保险慢病门诊统筹政策的通知》（锦医保〔2019〕63号）、《关于调整基本医疗保险特慢病门诊规定病种相关政策的通知》（锦医保〔2020〕68号）、《关于调整基本医疗保险血友病慢病门诊政策的通知》（锦医保〔2020〕83号）、《关于调整锦州市基本医疗保险慢特病相关政策的通知》（锦医保〔2021〕68号）同步废止。
附件：
1.基本医疗保险门诊特殊病病种待遇保障标准
2.基本医疗保险门诊慢性病病种待遇保障标准
3.辽宁省门诊慢特病认定标准（试行）
4.辽宁省部分病种费用保障范围（试行）
5.门诊慢特病支付比例
6.未列入省门诊慢特病病种待遇一览表
附件下载：
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来源：锦州市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-28