大连市 关于进一步做好精神障碍患者医疗保障工作的通知
大医保发〔2023〕4号
市医保局各直属分局，各区市县（先导区）财政局、卫生健康局，市医疗保障事务服务中心：
为落实辽宁省医疗保障局、财政厅、卫生健康委员会《关于进一步做好精神障碍患者医疗保障工作的通知》（辽医保发〔2022〕13号）要求，进一步做好我市精神障碍患者医疗保障工作，有效减轻精神障碍患者医疗费用负担，现就有关工作要求通知如下：
一、精神障碍患者医保待遇标准
（一）住院医疗保障待遇。我市基本医疗保险参保人因精神疾病在各级别医院住院治疗，医保统筹基金不设起付标准；职工基本医保基金对在职人员的支付比例为90%，对退休人员的支付比例为95%；城乡居民基本医保基金对成年居民的支付比例为80%，对未成年、大学生的支付比例为85%。
（二）门诊用药医疗保障待遇。将严重精神障碍病种纳入基本医保门诊慢特病病种范围，具体政策另行制定。
二、精神疾病医保支付机制
（三）提高精神专科和综合医院精神科医保结算标准。我市基本医疗保险基金对精神专科和综合医院精神科定点医疗机构实行床日付费。职工基本医疗保险床日付费标准：三级精神专科定点医疗机构为260元/床日，三级定点医疗机构综合医院精神科为230元/床日，二级定点医疗机构（含精神专科和综合医院精神科）为200元/床日，一级定点医疗机构（含精神专科和综合医院精神科）为170元/床日。城乡居民基本医疗保险床日付费标准：未成年居民和大学生按照职工基本医疗保险床日付费标准执行，成年居民按照职工基本医疗保险床日付费标准的80%执行。
（四）完善对精神专科定点医疗机构补偿机制
1.精神疾病床日付费定点医疗机构年度医疗费用低于年度住院床日总费用80%的，医疗保险基金按实际医疗费用结算。
2.年度医疗费用超过年度住院床日总费用80%（含80%），但低于年度住院床日总费用，且年度考核结果为最高级别的，医疗保险基金按年度住院床日总费用结算；为其他考核等级的，医疗保险基金按实际医疗费用结算。
3.年度医疗费用超过年度住院床日总费用的，因收治严重精神障碍患者导致的合理超支部分，根据基金运行情况予以适当分担补偿。严重精神障碍患者床日付费超支部分，医保基金分担比例应达到60%以上，具体标准按当年基金整体运行情况，另行确定。严重精神障碍患者包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病（持久的妄想性障碍）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种严重精神障碍。
三、医疗救助托底保障待遇
（五）确保生活困难的精神障碍患者应保尽保。医疗救助资金按规定对困难群众中的精神障碍患者参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费按规定予以资助，其中，对特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童，下同）中的精神障碍患者予以全额资助，对低保对象按照省医保局统一部署适时由全额资助调整为定额资助，对低保边缘家庭成员（即低收入家庭成员，下同）按其参加城乡居民基本医保个人缴费的60%予以资助。
（六）对城乡困难严重精神障碍患者因精神疾病住院实行救助。医疗救助资金对低保对象、特困人员、孤儿中的严重精神障碍患者因精神疾病在我市定点医疗机构住院治疗发生的经基本医保和补充医疗保险支付后的个人自付费用予以全额救助。医疗救助资金按床日付费方式与定点医疗机构结算。其中，职工医保参保患者每床日救助资金结算定额为20元，城乡居民医保参保患者每床日救助资金结算定额为30元。
对低保边缘家庭成员等其他困难群众因精神疾病发生的符合政策规定的医疗费用，按医疗救助政策规定标准给予救助。
四、协同推进精神专科医疗质量提升
（七）强化精神专科定点机构协同管理。卫生健康部门做好区域内精神专科医疗机构总体规划，加强精神专科医疗服务能力建设，参照《医疗机构基本标准（试行）》规定的医疗机构卫生技术人员配备标准，开展精神专科定点医疗机构医疗服务能力日常考核，并于年底前，将当年度日常考核结果反馈至市医保局。市医保局要将精神疾病医疗服务能力纳入医保协议管理，将医疗服务能力日常考核结果与精神专科定点医疗机构住院床日付费标准相挂钩。对考核未达标的降低住院床日付费标准予以结算，具体挂钩结算办法另行制定。
（八）加强精神医疗质量管理。加强精神疾病医疗质量管理与控制，完善精神疾病医疗质量控制指标体系，推动精神疾病医疗质量持续改进。进一步完善精神障碍诊疗规范、精神疾病临床路径与诊疗指南等技术文件，规范临床诊疗行为。加强对精神专科定点医疗机构医保基金监督管理，严厉打击精神疾病领域的欺诈骗保行为。收治城乡困难严重精神障碍患者的定点医疗机构，要优先选择使用基本医保目录内疗效可靠、经济适宜的药品、耗材和医疗服务项目，严控基本医保目录范围外费用的发生。
本通知规定的精神专科定点医疗机构医保结算标准自2022年10月1日起实施，预付周转金、门诊慢特病、实施按床日定额救助等措施自2023年1月1日起实施。既往对精神专科定点医疗机构的结算政策与本通知不一致的，以本通知规定为准。
大连市医疗保障局
大连市财政局
大连市卫生健康委员会
2023年1月12日
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来源：大连市医疗保障局/医保中心
发布：2023-01-12