红河州职工基本医疗保险门诊共济开始啦！致全州职工医保参保人的一封信
全州参保职工：
您好！门诊看病保障有了新“变化”，请您了解关注！
为健全完善我州职工医保参保人员门诊保障工作，切实减轻参保人医疗费用负担，完善职工待遇保障，我州按照中央和省级的文件要求，制定下发了《红河州人民政府办公室关于印发红河州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》，对职工门诊共济保障待遇进行了明确，新政策从2022年12月31日起全面实施。那么新政策究竟有哪些新变化，给我们职工带来那些真切的实惠呢？今天就好好跟大家说道说道！
变化一：职工门诊个人账户计入和管理的变化
大家知道，目前我们职工医保个人账户计入是由个人缴费和单位缴费按比例划入两部分组成。新政策执行后，个人账户的计入仅有个人缴费部分，单位缴费部分全部计入统筹基金，用于解决职工门诊共济保障待遇。
具体变化为，在职职工（含灵活就业人员）个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户划入比例，暂时维持2022年的划入比例，以后视实际情况逐步调整到红河州当年基本养老金平均水平的2%。
变化二：职工门诊待遇政策的变化
职工门诊在省内的定点医疗机构就诊费用可以“一站式”报销了，那么怎么报销呢？
一、起付标准
在一个自然年度内（下同），参保人员每次普通门诊就诊，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。
二、报销比例
三、政策倾斜情况
退休参保人员支付比例较在职职工提高5%。
四、年度报销限额
普通门诊统筹基金年度最高支付限额5000元，与年度住院最高支付限额分别计算。超过5000元的普通门诊政策范围内费用，按照就诊医疗机构职工医保住院统筹基金支付比例报销，与年度住院最高支付限额合并计算。
五、普通门诊费用算法
普通门诊费用支付额度=（总费用—全自费—超限价—个人先自付部分—起付标准）×相应级别医疗机构支付比例。
变化三：个人账户使用管理的变化
原先职工医保个人账户仅限本人使用，新政策拓宽了个人账户的使用范围。
新政策个人账户可用于支付:
1.参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买具有国家医保标准编码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
2.参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
3. 参保人员及其配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。
配偶、父母、子女范围按《中华人民共和国民法典》等法律规定执行。配偶、父母、子女范围原则上限于云南省参保人员。
说重点！！！说重点！！！重点说三遍！！！
一、职工医保门诊共济开展后，参保职工的配偶、父母、子女绑定参保职工的个人账户后可以享受参保人的门诊报销比例吗？
这里要告诉您的是，不可以。参保职工的配偶、父母、子女绑定参保职工的个人账户后，只能使用参保职工个人账户上的余额，不能同参保职工一起享受门诊报销待遇。
二、职工医保门诊共济开展后，参保职工去药店买药也可以进行报销吗？
这里要告诉您的是，不可以。药店买药可以刷职工个人账户上的余额，不能进行报销。
三、职工医保门诊共济开展后，职工医保个人账户不能进行哪些消费？
1.个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费、健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
2.参保女职工孕期门诊产前检查费用。
四、参保职工在省外定点医疗机构门诊就医该如何报销？
参保职工在省外定点医疗机构门诊就医应提前办理异地就医直接结算备案，具体可通过参保地医保经办机构、云南公共服务平台（一部手机办事通、云南医保服务公众号、云南医保微信小程序）或国家医保服务平台APP等渠道即时申请办结。若没有办理异地就医直接结算备案的，参保职工需提供原始医疗票据、处方或费用清单或检查单、身份证、社保卡或银行卡等材料到参保地医保经办机构进行手工报销。
希望您一如既往支持红河州医疗保障工作！祝您身体健康、工作顺利、阖家幸福！
红河州医疗保障局
2023年1月1日
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来源：红河州医疗保障局/医保中心
发布：2023-01-06