关于印发《遵义市职工基本医疗(生育)保险实施办法(修订)》的通知(2023年起施行)

遵府办函〔2022〕131号


各县、自治县、区(市)人民政府,新蒲新区管委会,市政府各部门、各直属机构:

 

《遵义市职工基本医疗(生育)保险实施办法(修订)》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

遵义市人民政府办公室

2022年12月30日

 

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遵义市职工基本医疗(生育)保险实施办法(修订)

 

第一章 总则

 

第一条 为进一步完善我市职工基本医疗(生育)保险制度,切实满足广大参保人员的基本医疗需求,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规和国家、省有关规定,结合本市实际,制定本办法。

 

第二条 本市行政区域内职工基本医疗保险和生育保险的参保、征缴、待遇、经办和监督管理,适用本办法。

 

第三条 职工基本医疗(生育)保险实行市级统筹,统一职工医保政策、统一基金管理、统一经办服务、统一信息系统。

 

第四条 职工基本医疗(生育)保险应当遵循保障水平与经济社会发展水平相适应、权利与义务相对应、公平与效率相结合的原则,坚持应保尽保、权责清晰、保障适度、可持续的方针。

 

第五条 市、县级人民政府是职工基本医疗(生育)保险的责任主体,负责政策宣传解释、扩面征缴和基金监管。

 

第六条 市医保局负责全市职工基本医疗(生育)保险工作,制定或调整全市职工基本医疗(生育)保险政策并组织实施;县(市、区)医保局负责本行政区域内的职工基本医疗(生育)保险工作,各级医疗保险经办机构负责具体经办管理工作。

 

市、县级医疗保障经办机构按照国家和省的要求提供标准化、规范化的职工基本医疗(生育)保险经办服务,实现市、县(市、区)、乡镇(街道)、村居(社区)服务全覆盖。

 

第七条 相关部门主要工作职责:

 

(一)税务部门负责制定或会同有关部门制定职工基本(生育)医疗保险费征管制度,负责职工基本(生育)医疗保险费申报受理、费款征收、会统核算、缴费检查、欠费追缴及违法处罚等工作,协助做好职工基本(生育)医疗保险参保扩面工作。

 

(二)财政部门负责将财政应负担的职工基本医疗(生育)保险费纳入财政预算,承担职工基本医疗(生育)保险基金专储、划拨工作。负责老红军、离休干部、二等乙级伤残军人、建初干部等人员的医疗资金保障工作。

 

(三)审计部门负责职工基本医疗(生育)保险基金的审计监督工作。

 

(四)卫生健康部门负责对医疗机构进行监督管理,规范医疗服务行为,提高基本医疗(生育)保险服务质量。

 

(五)市场监管部门负责对药品经营机构进行监督管理,规范购销行为,提高基本医疗(生育)保险服务质量。

 

(六)人力资源社会保障部门负责按照职能职责对用人单位涉及医保的劳动合同纠纷仲裁及定点医药机构人员的技术职称评定、处理等工作。

 

(七)退役军人事务管理部门负责军队转业人员、军休干部、二等乙级伤残军人等涉军人员的管理工作。

 

(八)老干部工作部门负责离休干部和建国初期参加革命工作脱产享受供给制待遇退休干部的管理工作。

 

(九)综合行政执法部门、公安机关按照各自职责,协同做好本办法实施工作。

 

第八条 鼓励用人单位和参保个人对违反职工基本医疗(生育)保险相关法律、法规的行为进行举报。经查证属实的,按照有关规定给予奖励。接受举报的部门,应当对举报人的相关信息予以保密。

 

第二章 参保管理

 

第九条 本市行政区域内国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等用人单位及其职工,应当参加职工基本医疗(生育)保险。

 

本市行政区域内无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员),可以参加职工基本医疗保险。

 

享受失业保险待遇的失业人员(以下统称失业人员)依法参加职工基本医疗(生育)保险。

 

第十条 市、县级医保局、医疗保障经办机构和税务部门应当加强管理、优化服务,提升参保缴费便利程度,严控重复参保、杜绝虚假参保,提高参保质量。

 

第十一条 新成立的用人单位,应当自成立之日起三十日内向当地医保经办机构申请办理医疗(生育)保险登记。用人单位新增职工的,应当自用工之日起三十日内为其办理医疗(生育)保险登记。

 

参加职工基本医疗保险的灵活就业人员,应当自行申请办理基本医疗保险参保登记。

 

新增失业人员参加职工医疗(生育)保险的,由同级社保部门为其办理医疗(生育)保险登记。

 

第十二条 用人单位的医疗(生育)保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的,应当自变更或终止之日起三十日内到医疗保障经办机构办理变更或者注销医疗(生育)保险登记。

 

第三章 保费征缴

 

第十三条 税务部门依法征收职工基本医疗(生育)保险费,及时将征缴明细信息及时传递给医保局。

 

第十四条 职工基本医疗(生育)保险基金包括统筹基金、大额医疗补助基金和个人账户。

 

第十五条 职工基本医疗(生育)保险费由用人单位和在职职工个人按照规定共同缴纳,个人不缴纳生育保险费。

 

(一)缴费费率。用人单位缴费费率为6.5%(含生育保险缴费费率0.5%),职工个人缴费费率为2%。灵活就业人员缴费费率为6%,不缴纳生育保险费;失业人员缴纳职工基本医疗保险费(含生育保险费)费率为6.5%,所需资金从失业保险基金列支,个人不缴费。医保退休人员不缴纳基本医疗(生育)保险费。

 

(二)缴费基数。用人单位缴费基数为本单位职工上年度工资总额,参保人员个人缴费基数为本人上年度工资总额,灵活就业人员、失业人员以我市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资(以下简称社平工资)的适当比例核定缴费基数。社平工资作为核定缴费基数的上下限参数指标,分别核定用人单位的个人缴费基数和单位缴费基数。具体缴费基数由市医疗保障局根据经济社会发展和医保基金运行情况确定并报市政府批准后执行。

 

(三)缴费基数核定。以国家统计局规定列入工资总额统计的项目核定。

 

第十六条 用人单位应当依法申报、按时足额缴纳职工基本医疗(生育)保险费,非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。职工个人应当缴纳的职工基本医疗保险费,由用人单位依法代扣代缴。

 

第十七条 在实施职工基本医疗(生育)保险的基础上,同步建立大额医疗费用补助制度。

 

参加职工基本医疗(生育)保险的参保人员,应同时参加职工大额医疗费用补助制度。大额医疗费用补助基金由用人单位和参保人员(含在职、退休、退职人员)共同缴纳,基金筹集和待遇标准由市医疗保障局按照国家和省有关规定制定。大额医疗费用补助基金实行专账管理,独立核算。

 

第四章 医疗(生育)待遇

 

第十八条 用人单位和参保人员在按时足额缴纳医疗(生育)保险费后享受医疗(生育)保险待遇。新增参保人员(军转干部、失业人员除外)按时足额缴费的,2个月后享受医疗(生育)保险待遇。用人单位及其职工未按时足额缴纳基本医疗保险费的,从欠缴次月起暂停该单位在职参保人员职工医保待遇。

 

参保人员中断缴费3个月(含)以内的,按规定补足欠缴的职工基本医疗(生育)保险费并恢复正常缴费的,从缴费之日起恢复享受职工基本医疗(生育)保险待遇,中断期间发生的医疗费用统筹基金予以支付;中断缴费超过3个月后恢复正常缴费的,从缴费当月起2个月后享受医疗(生育)保险待遇,中断缴费期间和待遇享受等待期期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。

 

第十九条 职工基本医疗(生育)保险补缴均按本办法中第十五条对应缴费基数和缴费比例缴纳,同步划入个人账户。

 

第二十条 参保人员达到法定退休年龄并办理退休手续后,其职工基本医疗(生育)保险参保缴费年限符合下列条件之一的,退休后不再缴纳基本医疗(生育)保险费,按照规定享受职工基本医疗保险待遇:

 

(一)我市职工医保启动前(2001年2月18日)已经参加工作的,职工基本医疗(生育)保险实际缴费年限不少于10年。

 

(二)我市职工医保启动后到2016年12月31日前参加工作的,职工基本医疗(生育)保险实际缴费年限不少于15年。

 

(三)2017年1月1日以后参加工作的,职工基本医疗(生育)保险实际缴费年限不少于25年。

 

(四)无法确定参加工作时间的,以首次参加职工基本医疗保险时间作为参加工作时间。

 

如遇国家、省政策变化,以新政策为准。

 

第二十一条 参保人员达到法定退休年龄并办理退休手续后,其职工基本医疗(生育)保险实际缴费年限未达到本办法第二十条规定年限的,按规定一次性趸缴至规定年限或继续顺延缴费至规定年限后,可享受退休人员基本医疗保险待遇。一次性趸缴或继续顺延缴费的,以当年执行的职工基本医疗(生育)保险最低缴费基数和大额医疗补助缴费标准为准,缴费费率为6%,不计发个人账户。

 

第二十二条 趸(补)缴时须同步补缴大额医疗费用补助个人缴费金额。

 

第二十三条 参保人员已经办理养老保险退休手续,或未参加养老保险但已达到法定退休年龄的,在符合医保退休条件时,应当及时办理医保退休手续。办理医保退休手续后,从次月开始享受退休人员基本医疗保险待遇。未及时办理医保退休手续的,暂停其医保待遇;待办理医保退休手续后,可追溯暂停期间待遇。

 

经县级及以上人事部门审批的“退职”人员,可参照养老保险退休人员的相关政策办理医保退休手续。

 

第二十四条 失业人员从缴费当月开始享受医疗(生育)保险待遇。

 

灵活就业人员、退休人员不享受生育保险待遇。

 

第二十五条 单位参保职工享受生育津贴待遇应当分娩或终止妊娠时连续缴费不少于6个月且之后正常参保缴费。

 

第二十六条 被追究刑事责任判刑收监的参保人员,服刑期间不再享受职工基本医疗(生育)保险待遇;刑满释放后,依规享受职工基本医疗(生育)待遇。监外执行的,按时足额缴费后享受职工基本医疗(生育)待遇。

 

第二十七条 职工基本医疗(生育)保险待遇包括门诊待遇和住院待遇,其支付标准、支付比例、支付方式和最高支付限额由市医疗保障局按照国家及省有关规定另行制定。

 

第二十八条 职工基本医疗(生育)保险的转移接续、基金支付范围、定点医药机构管理、就医管理、医疗费用结算以及异地就医政策等按国家和省有关规定执行,具体办法由市医疗保障局另行制定。

 

第二十九条 鼓励发展商业健康保险,满足职工多元健康保障需求。鼓励用人单位按照规定为职工购买商业健康保险。

 

第五章 监督管理与经办服务

 

第三十条 市、县级医疗保障部门会同相关部门加强职工基本医疗(生育)保险基金收支管理,并对用人单位、参保个人和定点医药机构进行监督检查,及时发现并防范化解各类风险。

 

第三十一条 各级医疗保障经办机构应当按时足额支付职工基本医疗(生育)保险、大额医疗费用补助待遇。

 

医疗保障经办机构应当按照职责分工及时为用人单位和参保人员建立档案,完整、准确记录职工基本医疗(生育)保险、大额医疗费用补助登记、缴费及待遇等个人权益的相关信息,并提供查询、咨询等服务。

 

第三十二条 市医疗保障经办机构制定公共服务事项清单和服务指南并向社会公开,规范业务经办标准化流程,提供医疗保障相关经办服务。

 

第三十三条 按国家和省规定对定点医疗机构和定点药店(以下统称定点医药机构)实行协议管理,强化管理措施。

 

第六章 附则

 

第三十四条 老红军、离休人员、二级乙等伤残军人等特殊群体,其医疗保障仍按《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)规定执行。

 

第三十五条 本办法实施后,国家和省对职工基本(生育)保险政策另有规定的,从其规定。

 

第三十六条 本办法自2023年1月1日起施行,有效期五年。原《遵义市城镇职工基本医疗保险实施办法》(遵府发〔2010〕28号)同时废止。



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来源:遵义市医疗保障局/医保中心
发布:2022-12-30