关于印发《江西省推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案》的通知

赣医保发〔2022〕23号


各设区市医疗保障局、财政局、卫生健康委:

 

现将《江西省推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案的通知》印发给你们,请认真组织实施。

 

江西省医疗保障局

江西省财政厅

江西省卫生健康委员会

2022年12月28日

 

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江西省推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案

 

根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(中发〔2020〕5号)、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》(国医改发〔2021〕2号)和《中共江西省委 江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(赣发〔2021〕2号)精神,为进一步深化医疗保障制度改革、医药卫生体制改革,推动我省紧密型县域医疗卫生共同体建设,提高参保群众健康保障水平,结合我省实际,制定本方案。

 

一、总体要求

 

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的二十大精神,深入实施健康江西战略。坚持以人民健康为中心,以强基层为重点,以组建紧密型县域医疗卫生共同体(指达到国家紧密型医共体建设评判标准,以下简称:医共体)为载体,深入推进医共体医保支付方式改革。健全医保支付制度和利益调控机制,发挥医保支付在规范医疗服务行为,调节资源配置中的杠杆作用,促进医共体供给侧结构性改革和医保支付方式改革协同推进,提高医保基金使用效率,推进医保制度可持续高质量发展,使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

 

二、主要工作任务

 

(一)加快推进DRG/DIP支付方式改革步伐

 

根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)和《江西省医疗保障局关于印发江西省推进DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》(赣医保发〔2021〕22号)要求,各统筹区医保部门要进一步加快推进DRG/DIP支付方式改革步伐,到2023年6月前,力争所有统筹区均实现按DRG/DIP付费;提前完成支付方式改革“四个全面覆盖”目标任务。在DRG/DIP政策框架范围内,协同推进医共体“打包”付费,推动医保事业高质量发展。

 

(二)全面实施医共体医保基金总额管理

 

根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,实行统筹区医保基金总额预算管理,在DRG/DIP政策框架内,将职工医保和城乡居民医保基金,整体“打包”给县域内医共体牵头医院或总医院,实行“总额包干、结余留用、合理超支分担”办法。

 

1.确定实施范围

 

在已组建医共体且进入实质运行的县域,实施医保基金总额“打包”支付。实施“打包”支付的范围包括医共体县域范围内所有参保人员(含异地安置参保人员);县域内未纳入医共体的其他定点医疗机构,不列入总额“打包”支付范围,按原有医保支付结算方式执行。

 

2.明确“打包”范围

 

“打包”支付范围包括:县域内医共体职工医保统筹基金(不含个人账户资金)和城乡居民医保统筹基金;原则上包括参保人员普通门诊、门诊慢特病、住院医疗和转县域外异地就医医保基金。大病保险和突发公共卫生服务救治发生的医疗费用,不纳入医共体“打包”范围。

 

3.核定“打包”支付总额

 

分险种合理确定县域内医共体“打包”总额。原则上以医共体范围内定点医疗机构上年度医保基金结算支付总额,参照前三年医保基金结算支付增长幅度,适当考虑医共体医疗服务数量增幅,增长幅度应控制在统筹区医保基金收入预算增长幅度以内,确定年度医共体医保基金“打包”总额;县域内基层医疗机构医保基金总额支出占比原则上不低于16%,具体比例由各统筹区医保部门确定。

 

4.“打包”基金拨付

 

将医共体内成员单位的医保基金,由医保部门直接向医共体牵头医院或总医院拨付;未纳入医共体的其他定点医疗机构,按原医保基金拨付政策执行。统筹区医保部门在确定医共体“打包”支付总额后,原则上按不超过年度医共体“打包”总额60%按月进行预付,即按总额的5%左右按月向医共体牵头医院或总医院预拨,年终统一结算,多还少补。

 

5.“打包”基金结算

 

统筹区医保部门在进行医共体医保基金年度结算时,对于确因政策调整、突发重大公共卫生事件等客观因素导致基金支出发生重大变动的,医共体医保基金“打包”总额应实行合理调整。统筹区医保部门对医共体进行年度结算时,对其提供的住院医疗服务,主要按以DRG/DIP为主的医保支付方式进行结算;对长期住院的精神病、康复等患者,实行按床日付费进行结算。结算时须将医共体县域内参保人员转县域外异地就医医疗费用进行相应扣减,其他扣减项目,由统筹区医保部门商财政部门确定。

 

(三)建立健全考核激励约束机制

 

1.强化医共体激励约束机制。探索建立“总额预算管理、按月预付、结余留用、合理超支分担”的责任共担机制。充分发挥医共体对县域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用,引导分级诊疗。统筹区医保基金年度清算出现结余或超支的,应在分析原因、厘清责任的基础上,由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。原则上,年度结算医疗费用超出医共体年度“打包”总额的10%以上部分,医保基金不予分担,由医共体自行承担;超出总额低于5%的,医保基金分担80%;超出5%低于10%(含)的,医保基金分担60%;超支分担实行分段累计计算。年度结算医疗费用结余超医共体“打包”总额15%(不含)以上部分,对超出规定比例部分全部返还统筹基金。结余比例低于10%的,按80%医共体留用;结余比例达到10%但低于15%的,按60%医共体留用;结余留用实行分段累计计算。

 

2.完善医共体考核机制。各统筹区医保部门应结合实际制定绩效考核的具体实施办法,围绕提升医保基金使用效率、规范医疗机构医疗服务行为、提高参保群众看病就医获得感幸福感安全感的目标,合理设置绩效考核指标,重点监督考核医共体是否有推诿病人、服务质量下降以及转移医疗费用损害参保人利益等行为。将考核结果与医共体医保打包基金结算挂钩,强化考核结果应用。原则上,考核结果达到90分及以上的,医共体年度考核结算资金全额拨付。其他等级考核得分及年度医共体结算考核资金拨付比例,由各统筹区医保部门商财政、卫生健康部门确定。

 

3.健全医共体协议管理和运行监测机制。各级医保部门要实行医保基金日常监管和专项治理工作相结合,基金监管要逐步实现事前提醒,要动态监测医共体医疗费用、转外就医、基金运行等情况,设置预警阈值并开展数据分析,及时向医共体反馈信息及加强业务指导。

 

三、协同推进其他重点改革

 

(一)深化医保支付方式改革

 

积极推行DRG/DIP付费、按床日付费、按人头付费等,形成统一、规范、有序、高效的医保支付体系。在医保总额预算管理基础上,DRG/DIP政策框架范围内,在医共体内探索开展“打包”付费改革。对住院医疗服务,主要按DRG/DIP进行付费;对长期、慢性病住院医疗服务,逐步推行按床日付费;对门诊医疗服务,探索结合家庭医生签约服务,实行按人头付费;探索符合中医药服务特点的支付方式。

 

(二)深入推进药品医用耗材集中带量采购制度改革

 

以医保支付为基础,探索建立医共体内同一采购账户、统一目录、统一采购配送、统一采购价格、统一支付货款的采购模式。加强医共体内各医疗机构药品、医用耗材采购和使用监督,统筹扩大集中带量采购规模和品种,努力挤压药品和医用耗材虚高水分,减轻群众医药费用负担。

 

(三)助推加强基层医疗服务能力建设

 

充分发挥医共体以强带弱作用,多措并举,在重点学科建设、医疗资源配置、医疗技术人才引进和培训等方面向基层倾斜,要注重保证基层医疗机构拥有必需的检验、检查等技术服务能力,努力提升基层医疗服务能力。

 

(四)助力支持促进分级诊疗

 

鼓励医共体内上级医院门诊下沉基层医疗机构,对医共体内实现基层首诊、双向转诊的住院患者不再重复计算和收取住院起付费用。下一级医院转向上一级医院住院治疗的,仅交纳两级医院起付标准差额部分,即合并计算住院起付线。上一级医院转向下一级医院继续康复住院治疗的,不再交纳下级医院住院起付标准费用,即免住院起付线。医共体应当加强医共体内检查检验的质量控制,提升检验、检查结果同质化水平,实现检查、检验结果互认共享。无明确病情变化指征及临床体征或指标定期监测需求的,医共体内部重复检查、检验费用不予支付。

 

四、保障措施

 

(一)加强组织领导。各级医保部门要进一步提高认识,统一思想,充分把握医保支付方式改革的必要性、紧迫性。各级医保部门要加强与财政、卫生健康等相关部门合作,形成工作合力,增强改革的整体性、系统性、协同性。各统筹区医保部门要牵头组织实施医共体支付方式改革工作,组织制定相关配套政策,监督指导医共体支付方式改革推进工作。鼓励各地结合实际,制定本地医共体医保基金“打包”支付管理实施办法或方案。

 

(二)完善政策保障。一是坚持市级统筹为前提的医保基金医共体“打包”支付。统一统筹区内医保基金总额预算政策,不得就县域内的医保基金收入实施医共体“打包”支付;不得按医共体“打包”预算额度直接拨付给医共体牵头医院或总医院。二是建立医保“打包”谈判协商机制。医保部门与医共体代表建立谈判协商机制,促进实现利益同向化,推动医保“打包”支付改革良性发展。三是助力分级诊疗。探索建立由医共体参与的参保患者县域外就诊研判机制,提高医保资金使用效率。参保患者不按规定转外就诊产生的费用,适当降低医保报销比例。

 

(三)实施综合监管。以医保基金使用为重点,各级医保、财政、卫健等部门加强对医共体综合监管,对医保基金不得“一包了之”;要重点监督医共体为了应对总额“打包”支付而无故推诿病人、降低医疗服务标准、分解住院等损害参保人利益等行为。医保部门要探索加强对医共体牵头医院或总医院协议管理,完善有关协议管理内容,既要防止过度治疗,又要防止治疗不足;既要防止无序转外就医,又要防止过度留治,促进医保基金合理使用。

 

(四)强化绩效管理。建立医共体医保总额预算管理改革绩效考核机制,合理设定绩效目标,突出参保、基金支出增长、住院次均费用、就诊率、参保群众自付比例、药品医用耗材集采、患者满意度等关键指标,做好年终医共体医疗费用结算工作,确保改革取得实效。

 

(五)加强宣传培训。各级医保部门要及时组织医共体开展医保总额付费改革相关政策培训,做好政策解读,加大改革宣传,正确引导社会舆论,充分调动广大医务人员参与改革的积极性和主动性,凝聚改革共识,争取广大群众和社会各界理解与支持。各医共体牵头医院或总医院要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训,交流改革成果,取长补短,积累经验,共同推进改革,为改革平稳顺利实施营造良好舆论氛围。



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来源:江西省医疗保障局/医保中心
发布:2022-12-28