关于印发《金昌市城乡居民基本医疗保险“两病”门诊诊疗费实施细则（试行）》的通知

金医保发〔2021〕123号

永昌县、金川区医疗保障局：

为贯彻落实市卫健委等7部门《关于印发金昌市落实<甘肃省乡村医生管理办法（试行）>任务分解方案的通知》（金卫医发〔2021〕4号）精神，我局研究制定了《金昌市城乡居民基本医疗保险“两病”门诊诊疗费实施细则（试行）》，现印发你们，请认真遵照执行。

金昌市医疗保障局

2021年11月19日

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金昌市城乡居民基本医疗保险“两病”门诊诊疗费实施细则（试行）

为充分调动我市统筹区域内乡村医生的工作积极性，为广大参保居民提高优质、高效、便捷的“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障服务，更好保障广大参保居民健康权益，按照市卫健委等7部门《关于印发金昌市落实<甘肃省乡村医生管理办法（试行）>任务分解方案的通知》（金卫医发〔2021〕4号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。

一、实施机构

政府主办纳入医保定点医疗机构管理的村卫生室。

二、支付标准

对乡村医生提供的基本医疗保险“两病”门诊诊疗服务，诊疗费按5元/人次的标准支付。

三、支付办法

（一）“两病”门诊诊疗费从城乡居民基本医疗保险基金中列支。

（二）“两病”门诊诊疗费以乡镇卫生院为单位进行核算，按照“每人每年实际服务数最高12次”的原则支付。

（三）村卫生室每月在规定时间内将“两病”门诊诊疗费发票、处方、明细表、汇总表报送乡镇卫生院初审后，由县、区医保经办机构复审。

（四）县、区医保经办机构按“两病”门诊实际享受待遇人次核算诊疗费后，向市医保局提供村卫生室“两病”门诊明细数据申请拨款。市医保局拨款后，县、区医保经办机构统一拨付至各乡镇卫生院，基金拨付总额不能超过该乡镇“两病”门诊实际享受待遇每人次的12倍。

（五）2021年1月1日起，我市参保城乡居民发生在村卫生室的“两病”门诊诊疗费纳入支付范围。

（六）发生下列情形之一的，城乡居民医保基金不予支付“两病”门诊诊疗费。

1.未参加我市居民医保的患者所发生的“两病”门诊诊疗费；

2.我市参保居民在异地发生的“两病”门诊诊疗费；

3.弄虚作假的“两病”门诊诊疗费；

4.其它违反城乡居民医保管理规定的。

四、监督与管理

（一）提高思想认识。各乡镇卫生院、村卫生室要站在讲政治和提高党性认识的高度，充分认识落实“两病”门诊用药保障工作对“健康中国”的重要意义，以强烈的责任担当履行好职责使命，让广大参保居民享受更加便捷、优质的服务，扩大政策受益面，推动“两病”门诊用药保障机制取得好实效，增强群众获得感、幸福感。

（二）执行公示制度。各村卫生室要进一步规范医疗服务行为，努力提高服务质量，做到合理用药，不得重复收费、提高标准乱收费。并按照医疗服务项目价格“谁服务、谁公示”的原则，在村卫生室醒目位置公示“两病”门诊诊疗费收费标准、门诊就诊信息，接受广大参保居民和各级医保部门的监督检查。

（三）加强监督管理。各乡镇卫生院要加强对村卫生室开展“两病”门诊用药服务的政策培训和业务管理，切实落实好日常监管的主体责任，确保责任落实、政策落实、工作落实；县、区医保部门要进一步改进工作作风，担当作为，通过入户核查、电话回访、随机抽查等形式，结合信息化手段加强对村卫生室“两病”门诊用药保障工作的监督检查，确保“两病”患者门诊医疗费用负担有效减轻；市医保部门将把乡镇卫生院指导村卫生室为广大参保居民提供“两病”门诊服务的合理性、规范性及服务质量等内容纳入医保协议管理，对于变相收费、超标准收费、弄虚作假等违规行为，按医保协议相关规定对当事人和负责人进行严肃处理；情节严重的，中止或解除其医保协议；涉嫌违法犯罪的，将依法追究有关责任。

来源：金昌市医疗保障局/医保中心
发布：2021-11-19