钦州市 关于做好“乙类乙管”后新型冠状病毒感染患者治疗费用医保结算有关工作的通知

各县（区）医保经办机构，市直各定点医疗机构：

为贯彻落实国家、自治区及钦州市关于“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策，确保参保患者及时享受待遇，现就做好“乙类乙管”后新型冠状病毒感染患者治疗费用医保结算有关工作通知如下：

一、住院医疗费用结算

（一）待遇政策

按照《自治区新冠病毒感染疫情防控指挥部关于切实做好“乙类乙管”后新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障工作的通知》（桂新冠防指发〔2023〕6号）的规定，新型冠状病毒感染的参保患者在所有收治医疗机构发生的，符合卫生健康部门制定的新型冠状病毒感染诊疗方案的住院医疗费用，继续执行前期费用保障政策，由基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政给予补助。

新型冠状病毒感染的参保患者发生的住院医疗费用实行医保基金单列预算，不纳入收治医疗机构的总额预算指标，相关住院医疗费用不纳入DRG付费结算，实行按项目付费。医疗机构住院费用继续沿用《关于印发新型冠状病毒感染相关ICD代码的通知》(国卫医函〔2020〕58号)公布的新型冠状病毒感染相关ICD代码。

1.本地就医住院费用结算

符合卫生健康部门制定的新型冠状病毒感染诊疗方案的住院医疗费用按规定通过基本医保、大病保险或职工大额医疗费用统筹、公务员医疗补助、医疗救助等支付后，个人负担部分不使用个人账户基金进行支付，由各级财政部门按规定给予补助。

2.异地就医住院费用结算

广西和自治区外参保的新型冠状病毒感染患者在收治医疗机构发生的符合卫生健康部门制定的新型冠状病毒感染诊疗方案的住院医疗费用（包括留观下同），参保地医保按70%（广西医保平均支付比例）进行医保结算（含基本医保、大病保险或职工大额医疗费用统筹、公务员医疗补助、医疗救助等，下同），剩余部分由各级财政部门按规定给予补助。

（二）结算方式

1.广西参保的新型冠状病毒感染患者因新型冠状病毒感染在我区定点医疗机构发生的住院费用原则上直接结算。2023年1月8日之后（含1月8日）入院的，本地和区内异地住院费用，需通过医保信息平台新增的“新冠住院”医疗结算类别直接结算。2023年1月8日之前入院的本地住院费用可通过“普通住院”医疗类别和主要诊断录入“新型冠状病毒感染相关ICD代码”作为判断条件直接结算，也可通过医保信息平台新增的“新冠住院”医疗结算类别直接结算。因各种客观原因未直接结算的，由收治医疗机构采取线下结算，做好患者信息记录和医疗费用记账，不得采取让参保患者自费结算，回参保地手工报销的形式。

2.自治区外参保的新型冠状病毒感染患者因新型冠状病毒感染在我区定点医疗机构发生的住院费用由收治医疗机构采取线下结算，做好患者信息记录和医疗费用记账，不得采取让参保患者自费结算，回参保地手工报销的形式。

既往符合上述规定的住院费用已由参保患者自费结算或个人支付的，由定点医疗机构有序组织退费重结。

二、门诊医疗费用结算

（一）待遇政策

新型冠状病毒感染及疑似症状的职工、居民参保患者（以下统称“参保患者”）在定点医疗机构门诊发生符合医保支付范围的医疗费用（含诊查费、一般诊疗费等），医保报销时不设起付线和封顶线，在二级、一级（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）、一级以下（含一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站）定点医疗机构发生的门急诊费用，由统筹基金分别按70%、75%、85%的报销比例支付。

参保患者在其他医疗机构发生的新型冠状病毒感染治疗门急诊费用按现行门急诊医保政策执行。

（二）结算方式

医保信息平台新增“新冠门诊”医疗结算类别，二级及以下定点医疗机构将参保患者新型冠状病毒感染治疗门急诊费用按“新冠门诊”结算，其他医疗费用按相应医疗类别结算。广西参保患者在二级及以下定点医疗机构发生的新型冠状病毒感染治疗门急诊费用直接结算；自治区外参保患者在二级及以下定点医疗机构发生的新型冠状病毒感染治疗门急诊费用自费结算后，回参保地手工报销。

广西及自治区外参保职工在三级定点医疗机构发生的新型冠状病毒感染治疗门急诊费用按原结算方式执行，按参保地规定享受相应待遇。

（三）医保支付范围

广西基本医疗保险药品目录、临时医保目录、广西基本医疗保险医疗服务项目目录和新冠核酸检测和抗原检测。

三、有关工作要求

（一）做好信息系统调整

使用广西医疗保障信息平台“新冠门诊”、“新冠住院”结算模块配置工作由自治区医保局统一部署；使用接口结算的二级及以下定点医疗机构通过接口及时下载更新：“医疗类别”为“新冠门诊”、值为“1102”的数据字典至HIS系统内；使用接口结算的定点医疗机构通过接口及时下载更新：“医疗类别”为“新冠住院”、值为“2110”的数据字典至HIS系统内，根据数据字典在本院信息系统医生工作站、收费界面增加“新冠门诊”、“新冠住院”选项，信息系统调整工作原则上在3日内完成，系统调整完成后将新增“新冠门诊”、“新冠住院”医疗类别的收费界面。

（二）做好院内培训

各定点医疗机构要将政策传达到临床科室、门诊部、收费处等相关部门，使用接口结算的三级、二级及以下定点医疗机构要做好系统操作培训工作，确保收费员熟悉医疗费用结算操作。广西参保患者在自治区内就医发生的医疗费用原则上要直接结算，新型冠状病毒感染治疗门急诊费用与其他疾病医疗费用应分别开具处方、分开结算，同时规范诊断，上传新冠病毒感染、上呼吸道感染、肺炎等相关诊断。

（三）做好政策宣传

各县（区）医保经办机构、各定点医疗机构要加强政策的宣传力度，做好参保人员政策告知及咨询答疑工作，确保政策落地见效。

本通知事项自新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”之日起施行。未尽事宜可与市医保中心联系。

市医保中心待遇核定科 洪 敏 0777-2851679

市医保中心综合科（信息技术） 农金梅 0777-2812033

钦州市医疗保障事业管理中心

2023年1月12日

来源：钦州市医疗保障局/医保中心
发布：2023-01-13