关于印发《凉山州健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》的通知

凉府办规〔2022〕2号

各县（市）人民政府，州级相关部门：

经州政府研究同意，现将《凉山州健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》印发你们，请认真抓好贯彻落实。

附件：《凉山州健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》

凉山州人民政府办公室

2022年12月8日

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凉山州健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则

为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《四川省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（川办规〔2022〕6号），进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，坚决守住不发生规模性因病致贫返贫底线，结合我州实际，制定本实施细则。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，全面落实省委省政府和州委州政府决策部署，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。

（二）主要目标。进一步减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度有效衔接，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。按照全省统一要求，2022年全面实现医疗救助政策和经办规程州级统一，2030年全面建成以基本医保为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善救助、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

二、重点工作

（三）统一医疗救助对象类别。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民,根据救助对象类别实施分类救助。具体包括6类对象，分别为由民政部门认定的特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者，由乡村振兴部门认定的防止返贫监测对象。县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。〔责任单位：州医疗保障局、州民政局、州乡村振兴局，各县（市）人民政府〕

（四）确保困难群众应保尽保。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对困难群众参加居民医保个人缴费部分给予分类资助。按照当年城乡居民缴费标准，对特困人员、孤儿给予全额资助，对低保对象、防止返贫监测对象给予75%定额资助，已稳定脱贫人口资助参保按照四川省医疗保障局等七部门印发《四川省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》（川医保发〔2021〕14号）文件执行。具有多重身份的资助对象，按照就高不就低的原则给予资助，不得重复资助。建立“政府主导、乡镇主责、医保主抓、部门配合”机制，压实职能部门、县（市）政府、乡镇、村组四级联动责任，重点做好困难群众、新增救助对象等特殊人员的参保动员工作，适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，确保及时参保、应保尽保。〔责任单位：州医疗保障局、州民政局、州乡村振兴局、州财政局、州税务局，各县（市）人民政府〕

（五）规范三重制度衔接。基本医保发挥主体保障功能，实施公平适度保障。巩固大病保险减负功能，对特困人员、孤儿、低保对象执行起付线降低50%、报销比例提高5个百分点的倾斜支付政策。按照“先保险后救助”的原则，夯实医疗救助托底保障功能。〔责任单位：州医疗保障局，各县（市）人民政府〕

（六）规范救助费用保障范围。救助对象在定点医药机构发生的政策范围内住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用，经基本医保、大病保险和其他补充保险报销后的个人负担费用纳入医疗救助支付范围。政策范围内费用应当符合基本医保支付范围的规定。救助对象符合我州基本医保异地就医相关规定发生的医疗费用可给予救助，未按规定转诊发生的医疗费用原则上不予救助。除国家、省另有明确规定外，不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。〔责任单位：州医疗保障局，各县（市）人民政府〕

（七）合理确定医疗救助水平。对救助对象发生的政策范围内医疗费用超过起付线以上的部分实行分类救助，具有多重身份的救助对象，按照就高不就低的原则纳入救助范围，不得重复救助。全州年度救助限额统一为3万元，门诊特殊疾病和住院救助合并计算起付标准，共用年度救助限额。一是分类设置起付线，对特困人员、孤儿、低保对象不设起付线，其余救助对象起付线按我州上年居民人均可支配收入按比例核定（防止返贫监测对象1%、低保边缘家庭成员10%、因病致贫重病患者25%）；二是分类设置救助比例，特困人员、孤儿为100%，低保对象为75%，防止返贫监测对象为65%，低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者为50%。三是完善倾斜救助。医疗救助对象规范转诊且在省域内就医的政策范围内医疗费用经三重制度支付后个人负担费用仍超过我州防止返贫监测范围的部分，按55%给予倾斜救助，倾斜救助年度限额为2万元。

救助起付标准、救助比例、年度救助限额等可由州医疗保障部门会同相关部门根据我州经济发展水平、年度基金筹集情况、人民健康需求等进行动态调整。

（八）健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。实施医疗救助对象信息动态管理，依托四川省医疗保障信息平台、农村低收入人口监测平台、三农大数据平台和民政社会救助信息平台等，加强信息共享，做好因病致贫和因病返贫双预警风险监测。对基本医保参保对象实施动态监测，做到主动发现、精准救助。各级医保部门要将基本医保参保对象中，个人年度累计负担医疗费用超过我州上年居民人均可支配收入50%的人员信息，定期推送到同级民政、乡村振兴部门。各级民政、乡村振兴部门做好监测工作，将符合条件的人员按规定确定为相应救助对象，在5个工作日内反馈同级医保部门按规定落实医疗保障待遇。全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象和因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，民政、乡村振兴部门要及时开展认定工作，动态调整认定信息，增强救助时效性，可对认定对象年内医疗费用进行追溯救助。已认定为特困人员、孤儿、低保对象的，直接获得医疗救助。

（九）统筹完善托底保障措施。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。综合救助水平要根据家庭经济状况、个人实际费用负担情况合理确定。积极引导社会力量参与救助保障，不断壮大慈善救助，鼓励医疗互助和商业健康保险发展。鼓励慈善组织和其它社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用，建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。

（十）规范和优化经办服务。细化完善医疗救助事项清单，执行全省统一的医疗救助经办规程，推动基本医保和医疗救助服务融合，依托四川省医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。做好救助信息共享互认和资助参保、待遇给付等经办服务。对已认定的6类救助对象，实现州内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算，并逐步实现异地就医直接结算。明确各级各类医疗机构功能定位，建立救助对象基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。发挥家庭医生签约团队作用，引导救助对象首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，按要求规范转诊，促进合理就医。经基层首诊转诊的特困人员、孤儿、低保对象在州域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。

（十一）强化部门协作。一是健全跨部门、多层次、信息共享和交换机制。民政、乡村振兴部门定期将新增核准身份信息的资助参保对象和退出人员名单抄送同级财政、医疗保障、税务部门。医疗保障部门定期将资助参保对象中未参保人员名单抄送认定部门协助动员参保。二是全面对接社会救助经办服务，各部门按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。三是依托基层便民服务中心，要做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。

（十二）严格救助基金监管。加强医疗救助基金运行分析，强化基金风险预警管控。完善定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和控制考核评价，完善定点医药机构退出机制，强化定点医药机构费用管控主体责任。医疗救助基金与基本医保基金同步监管，查处定点医药机构违规违法行为，对开展医疗救助服务的定点医药机构实行重点监控，保持打击欺诈骗保高压态势，确保救助基金安全高效、合理使用。强化医疗服务质量管理，规范医疗服务行为，严控药品、耗材、检查化验费用占比和目录外费用占比，严控不合理费用支出。

三、强化组织保障

（十三）加强组织领导。强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。将医疗救助保障政策落实情况，纳入县（市）政府医疗保障事业发展目标管理绩效评价和医疗救助工作绩效评价。县（市）要落实主体责任，细化措施，强化监督检查，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。

（十四）加强投入保障。各级政府要落实医疗救助投入保障责任，统筹安排基金预算，接受业务部门对于投入情况的考核，促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相匹配，提高救助资金使用效率。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。

（十五）明确部门责任。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，牵头落实好医疗保障政策。民政部门要做好特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。财政部门要按规定做好资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径和诊疗行为，促进分级诊疗。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要做好防止返贫对象的监测和信息共享。工会要完善困难职工帮扶体系，做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。退役军人事务管理部门要完善退役军人帮扶体系，做好退役军人医疗互助和罹患大病困难退役军人帮扶。

（十六）加强能力建设。根据医疗保障公共服务需求，加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务，推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。

本实施细则自2023年1月1日起施行，有效期五年。既往医疗救助有关规定与本细则不一致的，以本细则为准。国家、省有新规定时，从其规定。

来源：凉山州医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-08

关于印发《凉山州健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》的通知

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