上海市 关于本市实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知
沪医保医管发〔2023〕1号
各区医保局、财政局、卫生健康委，各医保定点医疗机构：
为贯彻落实党中央、国务院及市委、市政府决策部署，按照“乙类乙管”总体方案“保健康、防重症”有关要求及《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家疾控局 关于实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知》（医保发〔2023〕1号）相关规定，确保人民群众平稳渡过感染高峰期，结合本市实际，现就优化调整本市新冠病毒感染患者医疗保障相关政策的有关事项通知如下：
一、完善医保支付政策，提高基层就医保障水平
新冠病毒感染患者在定点医疗机构发生的，符合卫生健康部门制定的新冠病毒感染诊疗方案的住院医疗费用，执行前期费用保障政策，由基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政予以补助（其中：公立定点医疗机构按机构隶属关系，由市、区两级财政分别承担；中央级定点医疗机构和部队所属定点医疗机构由市级财政承担；其他定点医疗机构由机构所在地的区级财政承担），所需资金由地方财政先行支付，中央财政按实际发生费用的60％予以补助。
患者与新冠病毒感染救治有关的住院费用，不设起付标准和统筹基金最高支付限额。参加本市职工基本医疗保险的在职人员由职工基本医疗保险统筹基金支付85%，退休人员由职工基本医疗保险统筹基金支付92%；参加本市城乡居民基本医疗保险的60周岁以下人员由城乡居民基本医疗保险基金支付80%，参加本市城乡居民基本医疗保险的60周岁及以上人员由城乡居民基本医疗保险基金支付90%。涉及医疗救助的患者，市医保经办机构负责做好人员标识，相关医疗救助标准参照本市低保家庭成员执行，住院自负医疗费用按90%比例给予救助，相关费用不纳入全年累计救助总额。
上述政策以患者入院时间计算，先行执行至2023年3月31日。
加大基层医疗机构倾斜支持力度，引导患者基层就诊。对基层定点医疗机构（医保结算二级及以下医疗机构）发生的新冠病毒感染及疑似症状参保患者门急诊费用实施专项保障，鼓励基层医疗机构配足医保药品目录内（含本市临时增补）的新冠病毒感染治疗药物，患者在基层定点医疗机构发生的与新冠病毒感染救治有关的门急诊费用，不设起付标准和统筹基金最高支付限额。参加本市职工基本医疗保险的在职人员由职工基本医疗保险统筹基金支付75%，退休人员由职工基本医疗保险统筹基金支付90%；参加本市城乡居民基本医疗保险的人员由城乡居民基本医疗保险基金支付70%（村卫生室就诊发生的医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金支付80%，大学生在校内医疗机构就诊发生的医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金支付80%）。该政策先行执行至2023年3月31日。
参保患者在其他医疗机构发生的新冠病毒感染治疗门急诊费用，按照现行医保规定执行。
二、执行临时医保药品目录，满足合理用药需求
新冠病毒感染诊疗方案中新冠病毒治疗药品延续医保临时支付政策。本市可根据实际需要，参照本市联防联控机制认定的新冠病毒感染治疗药品目录，提出临时纳入本市医保药品目录的品种、期限及报销类别，报国家医保局备案后执行。上述政策先行执行至2023年3月31日。
三、做好“互联网+”医保服务，助力患者在线诊疗
定点医疗机构经卫生健康部门批准，为出现新冠病毒感染相关症状、符合《新冠病毒感染者临床居家治疗指南》的患者提供新冠病毒感染互联网首诊服务，纳入医保移动支付结算，线上结算标准与线下一致。新冠病毒感染相关症状的复诊服务，仍按现行互联网复诊结算政策执行。卫生健康部门及时公布提供“互联网+”医疗服务的医疗机构名单。
四、完善价格形成机制，优化经办管理服务保障
持续做好新冠病毒感染患者治疗所需药品等集中采购、挂网采购、备案采购、价格监测等，降低新冠病毒感染患者救治成本。医保经办机构应持续优化医保经办流程，做好医保便民服务，落实长期处方医保支付政策；根据实际需要，可与具有新冠病毒感染治疗能力、符合本市定点医疗机构信息联网条件的非定点医疗机构签订临时新冠治疗医保服务协议；指导定点医疗机构做好新冠病毒感染相关诊断、结算等信息采集和上传、医保费用结算等工作。各区医保部门指导街道（乡镇），加大对困难群众的关心力度，对新冠病毒感染的困难群众，及时做好医疗救助工作，切实减轻负担。
五、加强部门协调联动，确保政策落地见效
新冠病毒感染实施“乙类乙管”，是党中央、国务院在综合评估病毒变异、疫情形势和我国防控工作等基础上作出的重大决策。各相关部门要提高政治站位，切实履行职责，各级医保部门要做好相关费用的审核、结算工作，加强基金监管；财政部门要及时拨付财政补助资金；卫生健康部门要指导医疗机构做好新冠病毒感染患者的认定、治疗、信息登记与上传工作;疾控部门要做好新冠病毒感染患者的信息、数据上传工作；各医疗机构要坚决落实相关要求，切实做好新冠病毒感染患者的诊治、结算等信息采集和上传、医保费用结算等工作，加强宣传引导，确保实施平稳。各部门、单位要加强协调联动，遇到重大问题及时上报，确保不折不扣将国家及本市决策部署落实到位。
本通知事项自1月8日起施行。
上海市医疗保障局
2023年1月7日
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来源：上海市医疗保障局/医保中心
发布：2023-01-10