天津市 关于实施“乙类乙管”后优化新冠治疗医疗保障相关政策的通知
津医保局发〔2023〕3号
各区医保局、财政局、卫生健康委，各有关单位：
为贯彻落实党中央、国务院决策部署和市委、市政府工作要求，有力有效有序实施新型冠状病毒感染“乙类乙管”，根据“乙类乙管”总体方案“保健康、防重症”要求和《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家疾控局关于实施“乙类乙管”后优化新冠治疗医疗保障相关政策的通知》（医保发〔2023〕1号），现就有关事项通知如下：
一、优化医保支付政策
收治医疗机构根据新型冠状病毒感染诊疗方案中新冠病毒感染相关临床特点、诊断标准，严格做好新冠病毒感染患者认定、相关疾病诊断信息登记和上传工作。新冠病毒感染患者相关医疗费用按照以下规定支付：
（一）住院医疗费用。新冠病毒感染患者在收治医疗机构发生的符合卫生健康部门制定的新冠病毒感染诊疗方案的住院医疗费用实施专项保障，不设起付线和封顶线，由基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政给予补助，所需资金由地方财政先行支付，中央财政按实际费用的60%予以补助。该政策以患者入院时间计算。
（二）门（急）诊医疗费用。新冠病毒感染参保患者在一、二级收治医疗机构发生的与新冠病毒感染救治有关的门（急）诊费用实施专项保障，不设起付线和封顶线，报销比例职工医保80%、居民医保70%；在三级收治医疗机构发生的门（急）诊费用，按照普通门（急）诊医疗费用予以报销。
（三）规范医疗费用上传。收治医疗机构应对新冠病毒感染患者合理检查、合理治疗、合理用药，确保基本救治需求。对于同时治疗其他疾病医疗费用，应根据是否为新冠病毒感染救治费用稳妥有序做好分开上传，确保合理合规。
二、执行临时医保药品目录
新冠病毒感染诊疗方案中新冠治疗药品延续医保临时支付政策。对因药品供应不足需要临时性扩大医保药品目录的，医保部门结合医保基金运行情况，对照我市新冠病毒感染治疗药品目录，提出临时纳入医保药品目录的品种、期限及报销类别，报国家医保局备案后执行。
三、做好“互联网+”医保服务
卫生健康部门及时公布提供“互联网+”医疗服务的医疗机构名单。对于卫生健康部门准许针对新冠病毒感染开放的互联网首诊服务，按规定为出现新冠病毒感染相关症状、符合《新冠病毒感染者居家治疗指南》的患者提供医保移动支付结算服务，按照线上线下一致的原则配套互联网首诊医疗服务价格政策，报销标准与线下一致。新冠病毒相关症状复诊服务，仍按现行互联网复诊报销政策执行。
四、完善价格形成机制
（一）全面落实药品采购政策。做好国家新冠病毒感染患者治疗所需药品等价格谈判或磋商结果在我市落地工作，按规定做好药品集中采购、挂网采购等工作，降低新冠病毒感染患者救治成本。
（二）加强采购监控。对新冠病毒感染患者治疗所需药品，开展经营企业库存监测工作。对于临床必需、网采平台无企业供应的药品，医疗机构可线下搜寻生产企业，与企业议定价格后先行采购，及时在采购平台补报采购订单信息。
五、优化医保经办流程
（一）继续做好医保便民服务。落实长期处方医保支付政策，实施医保经办工作常规事项网上办、紧急事项及时办、特殊事项便民办、非急事项延期办、消除隐患放心办。异地就医新冠病毒感染患者在收治医疗机构发生的住院医疗费用继续落实前期相关资金清算政策；本市新冠病毒感染患者发生的异地就医门（急）诊医疗费用按照本通知规定纳入专项保障范围。
（二）签订临时医保服务协议。属于卫生健康部门确定的提供新冠病毒感染患者接诊收治医疗机构的范围、能够承担新冠病毒感染患者收治任务的非医保定点医疗机构，达到医保联网结算条件的，医保经办机构及时签订临时服务协议并依职责做好相关指导工作。参保患者在非定点医疗机构发生的新冠治疗相关费用，按照本通知第一条有关规定执行。
（三）做好资金拨付结算。新冠病毒感染患者住院医疗费用中需财政给予补助的相关费用，先行由医保经办机构按规定与收治医疗机构结算，定期汇总后与财政部门结算。
六、切实做好基金运行管理
（一）做好审核结算。新冠病毒感染治疗临时医保药品目录范围根据国家层面新冠病毒感染治疗药品范围和我市临时增补药品确定。医保经办机构根据我市诊疗服务项目（含临时增补）范围和新冠感染患者临时医保药品范围，结合收治医疗机构上传的疾病诊断和相关医疗费用信息，做好新冠病毒感染患者费用结算工作，对于收治医疗机构违规申报费用经审查核实的不予支付，收治医疗机构不得将被拒付的费用转由患者个人承担。
（二）做好统计分析。密切跟踪实施“乙类乙管”后，医疗保障基金收支情况，做好新冠病毒感染患者支出情况统计分析。对于实施“乙类乙管”医疗保障政策后，医疗保障基金确实出现收不抵支的情况，另行研究财政补助政策。
七、做好医保信息平台的政策配置和调整
医保部门及时做好我市医保信息平台的政策配置和调整工作，及时更新使用医保信息业务编码，为医保费用结算提供信息化支撑。各单位、部门应参照《新冠感染门诊报销政策配置操作手册》及时完成医疗保障信息平台政策参数调整工作。
八、加强政策组织实施
（一）提高思想认识。新冠病毒感染实施“乙类乙管”，是党中央、国务院在综合评估病毒变异、疫情形势和我国防控工作的基础上作出的重大决策。市委、市政府高度重视。各部门、单位要坚持以人民为中心，切实履行职责，精心做好政策组织实施工作，确保不折不扣将党中央、国务院决策部署落实到位。
（二）加强工作协同。各部门、单位依职责切实做好相关工作，加强协同配合，确保形成合力。医保部门负责相关费用的审核、结算工作，加强基金监管；财政部门负责及时拨付财政补助资金；卫生健康部门负责指导医疗机构做好新冠病毒感染患者的认定、信息登记与上传工作；疾控部门负责新冠病毒感染患者的信息、数据上传工作。
（三）做好宣传引导。各部门、单位要依职责做好本系统内部培训工作，确保经办人员、收治医疗机构理解掌握相关政策。同时，要采取喜闻乐见的形式，做好社会宣传工作，加强正面解读，合理引导社会预期，营造良好氛围。
本通知自2023年1月8日起施行，先行执行至2023年3月31日。之前规定与本通知规定不符的，按照本通知规定执行。
市医保局
市财政局
市卫生健康委
2023年1月8日
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来源：天津市医疗保障局/医保中心
发布：2023-01-09