云南省关于基本医疗保险基金先行支付有关问题的通知

各州市人力资源和社会保障局：

为了保障参保人员的医疗保险合法权益，进一步规范社会医疗保险基金先行支付管理，按照《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部第15号令）的相关规定，现就我省医疗保险基金先行支付有关问题通知如下：

一、医疗保险基金先行支付的对象必须是参加基本医疗保险并按时足额缴费的职工或者居民（以下简称参保人）

二、医保基金先行支付的范围

参保人由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。第三人不支付或无法确定第三人的，属于第三人责任的医疗费用，可申请由基本医疗保险基金先行垫付。

超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。

三、医保基金先行支付的申请条件、时间和提交资料

（一）因第三人侵权行为造成伤病，第三人不支付的，需由参保人员或家属通过法律途径或者其它途径证明第三人拒不支付或确无能力支付医疗费用后，方可申请基本医疗保险基金先行支付。无法确定第三人的，可直接申请基本医疗保险基金先行支付。

（二）先行支付的申请时间为在医疗费用结算时。

（三）所需资料

1、参保职工单位或参保居民填写医保基金先行支付的申请（详见附表），说明造成伤病的原因和第三人不支付医疗费用或无法确定第三人的情况；

2、提交所有医疗费用的预结算单等资料；

3、属于刑事伤害的，应提供公安部门证明；

4、属于交通事件的，应提供交通管理部门证明；

5、属于其他第三方责任造成的，应提供主管部门的证明或人民法院的裁定判决书。

四、医保经办机构应当保留相关票据等证据，并及时进行审核

（一）经审核不符合先行支付条件的，应当在接到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面告知申请人。

（二）医保经办机构经审核符合先行支付条件的，凭相关票据等证据向定点医疗机构先行垫付符合医疗保险基金规定支出的医疗费用，并要求申请人在先行支付凭据上签字确认。

（三）医保基金先行支付的最高数额为参保人由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任依法承担的部分。

五、医保基金先行支付后的追偿

（一）第三人侵权行为造成的伤病经认定为工伤的，在认定为工伤前基本医疗保险基金先行支付的：

1、医疗保险参保人员所在单位已经参加工伤保险的，应当由统筹地工伤保险经办机构用工伤保险基金向医保经办机构偿还基本医疗保险基金先行支付的费用；

2、医疗保险参保人员所在单位未参加工伤保险的，由医保经办机构通过工伤保险经办机构在认定工伤3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在接到通知5个工作日内依法向基本医疗保险基金偿还先行支付的医疗费用。用人单位在规定时间内不支付的，由工伤保险经办机构用工伤保险基金向医保经办机构偿还。

（二）除认定工伤外的第三人侵权行为造成伤病的，基本医疗保险基金先行支付的：

1、个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用的，应当主动在5个工作日内将先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金。

个人拒不退还的，医疗保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或向人民法院提起诉讼。

2、有关部门确定了第三人责任的，医疗保险经办机构应当通过参保人员要求第三人按照确定的责任大小在5工作日内依法偿还先行支付数额的相应部分。第三人逾期不偿还的，经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。

六、各统筹地基本医疗保险经办机构应当制定医疗保险基金先行支付的规定和流程，并建立定点医疗机构收治因第三人侵权造成伤害人员的备案制度。

附件：

1.基本医疗保险基金先行支付申请书（样本）

2.《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部第15号令）

云南省人力资源和社会保障厅

2012年11月12日

云南省 关于基本医疗保险基金先行支付有关问题的通知