关于印发《凉山州城乡居民大病保险工作实施办法》和《凉山州城镇职工大额医疗费用补助实施办法》的通知
凉府办发〔2022〕44号
各县（市）人民政府、州直相关部门：
经州政府同意，现将《凉山州城乡居民大病保险工作实施办法》和《凉山州城镇职工大额医疗费用补助实施办法》印发你们，请认真抓好贯彻落实。
凉山州人民政府办公室
2022年11月3日
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凉山州城乡居民大病保险工作实施办法
为进一步完善我州城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）《四川省医疗保障局四川省财政厅关于转发〈国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见〉的通知》（川医保发〔2021〕3号）和《四川省医疗保障局等七部门关于印发〈四川省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施办法〉的通知》（川医保发〔2021〕14号）等文件精神，结合我州实际，制定本办法。
一、总体要求
城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是在基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保险制度的拓展、延伸和有益补充。开展大病保险工作应坚持以下原则。
——坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。
——坚持统筹协调、政策联动。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。
——坚持政府主导、专业运作。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。
——坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。
二、筹资机制
（一）筹资标准。根据我州经济社会发展水平、参保人员患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，合理确定大病保险的筹资标准（2023年按52元/人•年确定），每年进行动态调整。
（二）资金来源。城乡居民大病保险资金在城乡居民基本医疗保险基金中列支。
（三）统筹层次和范围。城乡居民大病保险实行州级统筹，统一组织实施，保险资金独立核算。
三、保障内容
（一）保障对象。大病保险保障对象为我州城乡居民基本医疗保险参保人。
（二）保障范围。保障范围与城乡居民基本医保相衔接，参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经基本医疗保险按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。
（三）合规医疗费用。合规医疗费用参照凉山州城乡居民基本医疗保险基金支付范围执行（不含起付标准以下部分）。
（四）待遇政策。在大病保险的一个保单年度内，对基本医疗保险按规定支付后需个人负担的合规医疗费用累计达到我州上一年度居民人均可支配收入的50%（含）以上的，大病保险予以分段支付（起付标准＜个人负担政策范围内费用≤20000元不低于60%支付，20000元＜个人负担政策范围内费用≤50000元不低于65%支付，50000元＜个人负担政策范围内费用≤100000元不低于75%支付，个人负担政策范围内费用＞100000元以上不低于85%支付），无支付封顶线，对国家、省规定的特殊人员执行起付标准降低50%、支付比例提高5个百分点的倾斜政策。
四、强化制度衔接
强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接。
五、承办方式
（一）支持商业保险机构承办大病保险。州医保局、州财政局、凉山银保监分局负责制定大病保险的筹资标准、合规医疗费用、支付比例以及就医、结算管理等基本政策。由州级医疗保障主管部门通过公开招标确定商业保险机构（3家及以上）组成的联合体承办大病保险业务，对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征保险业务监管费。
（二）规范大病保险招标投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。招标主要包括具体支付比例、净赔付率、配备的承办和管理力量等内容。符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。招标人应当与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务，合作期限原则上为3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。
（三）建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。
（四）不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。商业保险机构要建立专业队伍，加强专业能力建设，提高管理服务效率，优化服务流程，为参保人提供更加高效便捷的服务。发挥商业保险机构全国网络优势，简化报销手续，推动异地医保直接结算。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。
六、监督管理
（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。医疗保障部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，牵头加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。保险监管部门要加强对商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。审计机关要依法进行审计监管。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。
（二）规范医疗服务行为。卫生健康部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与医疗保障部门密切配合，协同推进支付方式改革。抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。
（三）主动接受社会监督。商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。
七、其它事项
本办法自2023年1月1日起施行，有效期3年，原与本办法不符的均以本办法为准。在本办法有效期内，如本办法条款与国家、省有关新规定相抵触的，按新规定执行。
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凉山州城镇职工大额医疗费用补助实施办法
为进一步完善我州城镇职工医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号）和《四川省医疗保障局四川省财政厅关于转发〈国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见〉的通知》（川医保发〔2021〕3号）等文件精神，结合凉山州实际，制定本实施办法。
一、总体要求
城镇职工大额医疗费用补助（以下简称“大额医疗费用补助”）是在基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排，是基本医疗保险制度的拓展、延伸和有益补充。大额医疗费用补助坚持“政府主导、专业承办、保本微利、稳健可持续”的原则，引入市场机制，采取由商业保险机构承办的方式，切实减轻参保人员大病费用负担，有效避免城镇职工因病致贫问题。
二、统筹层次
大额医疗费用补助实行州级统筹，全州统一政策标准，由州医保局统一组织实施，统一经办流程，统一招标承办，保险资金独立核算。
三、参保范围
在我州参加城镇职工基本医疗保险的人员，应参加大额医疗费用补助，与基本医疗保险在同一参保地参保。
四、资金筹集
（一）大额医疗费用补助保费按定额筹集（2023年按300元/人•年确定），可实行动态调整。
（二）大额医疗费用补助保费按年一次性缴纳，在每年12月1日至12月31日集中缴纳次年保费。大额医疗费用补助保费由用人单位或个人缴纳，税务部门负责征收，个人缴纳的可由单位代扣代缴或委托医保经办机构从本人个人账户代扣。
（三）一个参保年度内中途参加大额医疗费用补助的人员，按照当年剩余月份缴费标准一次性缴清。保费缴纳后不予退还。
五、待遇保障
（一）保障对象。参加我州大额医疗费用补助的人员。
（二）保障范围。在待遇享受期内的参保人员在基本医保定点医疗机构、供药机构发生的，符合基本医保政策范围的“两病”门诊用药、门诊特殊疾病、单行支付药品、住院治疗费用和其它符合国家、省规定的医疗费用扣除相应的职工基本医保起付金额和支付金额、全自费和超过基本医疗保险最高支付限价以上的费用后作为大额医疗费用补助合规医疗费用。
（三）待遇标准。根据我州经济社会发展水平、发生高额医疗费用情况、基本医疗保险保障水平、大额医疗费用补助保障水平、医疗费用增长等因素，通过统一公开招标确定大额医疗费用补助支付比例（不低于70%）。基本医保支付比例按规定执行下调的，大额医疗费用补助支付比例一并下调。
（四）支付限额。一个自然年度内最高支付限额为30万元/人。
（五）保险期限。大额医疗费用补助的保险期为一年，按时参保缴费后，享受的待遇期限为对应保险年度1月1日起至12月31日止。非集中缴费期参保的，待遇享受期从参保缴费之日起至当年12月31日止。参保缴费时间以税务部门记录的上解时间认定，待遇享受时间以出院时间认定。
大额医疗费用补助待遇享受期内，参保人职工基本医保待遇暂停或终止的，其医疗费用扣除模拟计算职工基本医保待遇后，可纳入大额医疗费用补助支付但不得重复享受。
六、承办管理
（一）承办主体。州医保局为全州大额医疗费用补助招标人，通过政府采购公开招标，确定商业保险机构（3家及以上）组成的联合体承办大额医疗费用补助业务。
（二）招标管理。大额医疗费用补助招标工作坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，以净赔付率不低于90%、支付比例、经办能力等作为招标方案的主要指标。
1.招标投标。大额医疗费用补助招标内容主要包括支付比例、净赔付率（净赔付率=理赔总金额/总保费）、控制医疗费用措施以及配备的承办、管理、技术力量等。符合准入条件的商业保险机构依法自愿投标，并根据我州大额医疗费用补助政策规定，严格按照招标文件要求进行精细测算，制定承办大额医疗费用补助的具体工作方案，确保投标材料真实、合法、有效。
2.合同管理。大额医疗费用补助中标商业保险机构确定后，由州医保局与中标的商业保险机构签订承保合同，明确双方的责任、权利和义务。中标商业保险机构以保险合同形式承办大额医疗费用补助，承担经营风险。在大额医疗费用补助合作期限内，保险合同一年一签。
为确保社会稳定和大额医疗费用补助参保人合法权益，大额医疗费用补助承办商业保险机构如果违反合同约定或发生严重违法违规行为，州医保局作为招标人可以依法提前终止或解除合作，并依法追究其经济法律等责任。
（三）风险控制。商业保险机构承办大额医疗费用补助遵循“保本微利、收支平衡”的原则，建立大额医疗费用补助结余及亏损风险调节机制。当年实际净赔付率低于中标净赔付率时，下一年度不上调筹资标准，当年实际净赔付率与中标净赔付率相差部分的资金全部返还大额医疗费用补助资金；当年实际净赔付率高于中标净赔付率时，可上调下一年度筹资标准，上调金额的计算公式为：上调金额=（当年理赔总额－总保费×中标净赔付率）÷当年参保人数+当年筹资标准×5%。
（四）资金管理。大额医疗费用补助资金纳入社会保险基金专户管理，实行收支两条线。州财政局在社会保险基金财政专户下设立大额医疗费用补助资金财政专户，州级医保经办机构在收入户和支出户下设立大额医疗费用补助资金收入和支出子账户，实行专账核算、专款专用。大额医疗费用补助资金的收支和结余严格按照《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》执行。
（五）经办协作。各级医疗保障部门与大额医疗费用补助承办机构要建立合署办公机制，整合经办管理服务队伍。大额医疗费用补助商业承办机构要开发大额医疗费用补助理赔结算软件，依托国家医保信息管理系统进行必要的信息交换和数据共享，统一数据标准，实现信息互联互通，为及时掌握大病患者诊疗情况，开展巡查工作和理赔结算创造条件。大额医疗费用补助与基本医疗保险应当同步实现“一站式”结算。
（六）信息公开。各级医保经办机构和承保公司应将大额医疗费用补助筹资标准、支付比例、支付流程、年度收支等情况向社会公开，接受社会监督。承保公司应当对经办大额医疗费用补助过程中获取的个人信息承担保密责任，不得泄露或用于其它用途。
七、监督管理
（一）加强对商业保险机构承办大额医疗费用补助的监管。相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。医疗保障部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，牵头加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。保险监管部门要加强对商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。审计机关要依法进行审计监管。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。
（二）规范医疗服务行为。卫生健康部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与医疗保障部门密切配合，协同推进按支付方式改革。抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。
八、其它事项
2022年12月31日前原职工补充医保相关缴费和待遇政策仍按《凉山州医保局 凉山州财政局关于调整城镇职工补充医疗保险的通知》（凉医保规〔2020〕2号）执行，各级医保经办机构要按照“保本微利”原则合理控制承办机构盈利率，做好沟通确保平稳过渡。
本办法自2022年12月1日起施行，有效期3年，原与本办法不符的均以本办法为准。国家、省有新规定时，从其规定。
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来源：凉山州医疗保障局/医保中心
发布：2022-11-03