铜仁市城乡居民基本医疗保险基金管理使用办法(试行)
第一章 总则
第一条 医疗保险基金(以下简称医保基金)是人民群众的“保命钱”,维护基金安全,合理规范使用医保基金是各级医疗保障部门的首要任务。为确保我市医保基金安全,规范医保基金收支行为,提高医保基金使用效益,根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、国务院办公厅关于《国家组织药品集中采购和使用试点方案》(国办发〔2019〕2号)、《财政部人力资源社会保障部国家卫生计生委关于印发〈社会保险基金财务制度〉的通知》(财社〔2017〕144号)、《铜仁市人民政府办公室关于印发<铜仁市统一城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知>》(铜府办法〔2020〕7号)及相关法律法规等规定,结合全市工作实际,制订本办法。
第二条 本办法所称城乡居民基本医疗保险基金,是指根据国家法律法规规定,通过参保居民个人缴费、政府补助以及通过其他合法方式筹集的,用于对参保居民医疗费用进行补偿的专项资金。
第三条 本办法适用于铜仁市行政区域内的城乡居民基本医疗保险基金的组织和管理,城乡居民基本医疗保险资金实行市级统筹。
第四条 全市城乡居民基本医疗保险资金实行“以收定支、收支平衡、略有节余”原则,实行“总额控费”包干支付方式,即核定全年总额控费,超支不补。
第二章 分配办法
第五条 总额控费是指按照一定时期的城乡居民参保人员在各级医药机构发生的待遇支出总额与当年实际筹集到的城乡居民基本医疗保险基金总额计算系数进行对比,当系数大于1时,则按系数进行分配资金,当系数小于或等于1时,则按参保人员在各级医药机构发生的待遇支出金额据实拨付资金。
第六条 对各区县城乡居民基本医疗保险资金的拨付,以当地参保居民实际发生的待遇金额为资金测算拨付的主要依据,各区县参保人数不再作为资金拨付的主要依据。
第七条 全市城乡居民基本医疗保险采取“总额控费”包干支付方式,以每年1月1日至12月31日为一个运行年度,市级医疗保障部门将全年实际到位资金总额按标准提取市级风险调节资金、大病及意外伤害保险资金、省内异地就医结算资金、跨省异地就医结算资金、新增医药机构合理报销预留资金等后,全额分配至市本级医药机构及全市10个区(县)共计11个支付单位。
第八条 医药机构按照属地原则进行结算,市级医疗保障部门承担风险调节资金、大病及意外伤害保险资金、省内异地就医结算资金、跨省异地就医结算资金、新增医药机构合理报销预留资金、市级医药机构结算资金的管理和使用,区县医疗保障部门承担本辖区内的医药机构结算资金和当地参保居民零星报销资金的管理和使用。
第九条 城乡居民基本医疗保险资金实行系数拨付制,市内统筹区内每月按定点医疗机构全年总控费用总额平均数的70%进行预拨,适时进行清算,但全年结束后必须对预拨资金进行清算;
第十条 参保居民发生的零星报销由其参保所在地的医疗保障部门审核后据实报销,市级医疗保障部门据实拨付资金。
第十一条 城乡居民风险调节金按当年筹资总额的10%左右的资金池储备资金,当大于此金额时,市医疗保障部门根据各区(县)医疗保障部门资金需求情况予以分配,当小于此金额时,则从当年筹集的资金总量中予以调剂。
第十二条 大病及意外伤害保险资金由市级医疗保障部门按筹集资金总额一定比例根据相关程序直接向承办的保险公司进行支付。
第十三条 省内异地就医结算资金和跨省异地就医结算资金按照省局下达的资金需求据实上解,市级医疗保障部门据实记账。
第十四条 新增医药机构合理报销预留资金由市级医疗保障部门根据结算情况从基金总量中予以预留,原则上新增新增医药机构合理报销费用在三年内据实报销。
第三章 基金管理及拨付流程
第十五条 城乡居民医疗保险基金实行“收支两条线”的管理原则,要求基金实行专账(户)核算。全市各级医疗保障部门根据工作需要开设基金收入专户和支出专户。收入专户用于核算参保人员缴费收入、区县医保(财政)部门上划参保人员资金收入等;支出户主要用于拨付医疗保险资金和城乡居民相关待遇支出核算等。
第十六条 市级医疗保障部门根据市财政部门的统一安排和部署,及时将收入专户资金划转至财政专户,各级医疗保障部门的收入户原则上在月末、年末无余额。
第十七条 市级医疗保障部门每月根据基金支出计划,于每月月初向市级财政部门提出拨款申请,经单位领导审核后报送市财政部门审批拨款。
第十八条 各级医疗保障部门应及时支付本辖区范围内的医药机构结算资金,市级医疗保障部门每月根据各区县银行存款月末余额或拨款时间调度的银行存款余额进行资金预拨,当各区县银行存款月末余额或拨款时间调度的银行存款余额大于当月应拨款时,市级医疗保障部门将暂停拨款,直至银行存款月末余额或拨款时间调度的银行存款余额小于应拨款时再行拨款。
第十九条 各级医疗保障部门城乡居民基本医疗保险资金支出户在各银行账户之间的调度结合实际情况进行。
第四章 资金审核流程
第二十条 全市各级医药定点机构结算报销费用,应于发生金额的次月向医疗保障部门提交申请资金资料,各级医疗保障部门应及时审核、及时支付。
第二十一条 医疗保障部门业务科室根据系统申报数按月审核,并生成结算单,由业务分管领导审核同意后交财务部门拨付资金,财务部门复核无误后向定点医药机构拨付资金。
第二十二条 医疗保障部门业务经办人员承担具体参保居民报销金额和生成汇总表的审核责任。
第五章 医保资金直接结算药款
第二十三条 全市各公立医院药款按程序实行平台统一采购,市级医疗保障部门统一结算药款。
第二十四条 全市各公立医院根据用药需要,每月在药品平台统一申报采购,经定点医疗机构与各药品供货方核对无误后的金额报送区县医疗保障部门审核并签字上报。
第二十五条 市级医疗保障部门于次月根据上月药品平台采购并经区县医疗保障部门审核的金额进行汇总,复核无误后按财务审批程序支付药款。
第二十六条 采购药品的具体定点医疗机构与药品配送企业要认真核对采购的品种、数量、价格等,承担药品采购审核的直接责任,各区县医疗保障部门承担所辖区域药品采购审核责任。
第二十七条 经市级医疗保障部门、区县级医疗保障部门及定点医疗机构相关人员多方签字盖章确认的单据扫描件为财务部门冲减相关区县预拨资金的记账依据。
第二十八条 支付药品款统一从城乡居民基本医疗保险类资金中列支,如城乡居民基本医疗保险资金不够抵扣时,则从城镇职工基本医疗保险资金中进行抵扣。
第六章 监督检查
第二十九条 各级医疗保障部门基金监督业务科室要强化基金监督管理,采取飞行检查、日常巡查、专项检查、明查暗访、智能审核等方式开展基金监督检查,切实履行医保基金“守门人”责任。
第三十条 各级医疗保障部门及其工作人员在资金管理、监督检查过程中,存在滥用职权、玩忽职守等违法违纪行为的,依照《中华人民共和国公务员法》、《中华人民共和国监察法》等国家有关规定追究相应责任;涉嫌犯罪的,依法移送司法机关处理。
第七章 附则
第三十一条 本办法由市医疗保障局负责解释。
第三十二条 本办法从行文之日起执行。未尽事项按原有相关规定执行,国家或省出台新的相关规定从其规定。
来源：铜仁市医疗保障局/医保中心
发布：2021-12-03