关于印发《南宁市长期护理保险承办机构管理暂行办法》的通知

各有关单位：

为加强对我市长期护理保险承办机构的管理，进一步规范长期护理保险承办机构服务行为，根据《南宁市人民政府关于南宁市长期护理保险制度试点的实施意见》（南府规〔2021〕3号）等文件精神，现将《南宁市长期护理保险承办机构管理暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

南宁市医疗保障局

南宁市财政局

2022年1月29日

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南宁市长期护理保险承办机构管理暂行办法

第一条 为加强商业保险机构参与我市长期护理保险（以下简称长护险）经办服务管理，进一步提高委托经办服务能力和效率，保障长护险参保人员合法权益和基金安全，根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、《南宁市人民政府关于南宁市长期护理保险制度试点的实施意见》（南府规〔2021〕3号）等文件规定，制定本办法。

第二条 本办法适用于南宁市长护险承办机构的准入、服务管理与考核。

本办法所称南宁市长护险承办机构，是指经过南宁市长护险委托经办服务采购项目招标确定，签订南宁市长期护理保险委托经办服务采购合同（以下简称合同）及相关补充协议的商业保险机构。

第三条 南宁市医疗保障部门按照政府采购有关规定确定商业保险机构并签订合同及相关补充协议，将长护险部分经办业务委托商业保险机构经办，具体合同及补充协议另行制定。

第四条 南宁市长护险承办机构数量的确定，遵循服务能力与服务需求相适应的原则。长护险制度在职工医保参保人群试点运行期间，按照1:500000的比例，委托商业保险机构为参保人员提供长护险经办服务。试点运行期满后，由南宁市医疗保障部门根据保险覆盖人数实际动态调整。

第五条 长护险承办机构准入条件：

（一）未被列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单，且符合《中华人民共和国政府采购法》第二十二条第一款规定的条件；

（二）在中华人民共和国境内依法登记注册，并有效存续的分公司或有效存续具有独立法人资格的公司，有良好的市场信誉及相关业绩；具有《经营保险业务许可证》，且具有在南宁市开展保险业务的资质；

（三）具有城乡居民大病保险、大额医疗费用统筹、长护险、医保基金监管、医疗费用监控等医疗保障业务社商合作经验者优先；

（四）参与国家、省、市级长护险制度及相关研究，配合南宁市建立本地化标准，开放所属总公司拥有版权的相关研究成果使用授权，参与相关科研机构开展南宁市长护险研究工作的优先；

（五）具有自主研发的长护险信息系统，系统具备长护险护理服务智能监控、与医疗保障综合信息系统对接和结算功能，并能提供APP移动端者优先；

（六）承诺成立长护险经办服务中心，服从医疗保障经办机构的统一管理；每1个承办片区配备不少于16名专职工作人员（含项目负责人），配置的人员具有医学、护理、康复、计算机、保险、会计专业背景，其中医学、护理、康复等相关专业人员不低于30%，并按南宁市医疗保障局要求实行动态调整。

第六条 服务范围。按照我市常住人口（南宁市长护险制度试点运行期间以我市职工医保参保人员为准）比重划分为3个承办片区，每个片区服务人口数为50万左右；符合准入条件的商业保险机构自愿参加竞标，中标后分别以签订合同的形式按规定承办长护险委托经办业务。

第七条 长护险承办机构严格按照我市长护险制度各项规定及合同约定，在各级医疗保障经办机构的统一管理下开展以下工作：

（一）做好长护险政策宣传及咨询服务；

（二）公开遴选长护险定点服务机构并签订服务协议，负责定点护理机构费用审核、结算与支付；按要求做好对定点护理服务机构协议管理、服务质量监督；

（三）受理失能评估（含争议复评）申请，按规定组织评估员和评估专家实施评估；

（四）负责组织对评估员及评估专家的培训、做好对护理服务人员的培训与指导，按要求做好对定点护理服务机构、享受长护险待遇人员的稽核调查；

（五）根据南宁市长护险经办工作需要，建立满足长护险待遇申请、失能评估、健康调查、服务监控、费用审核等经办工作需要的服务管理信息系统，并做好与长期护理保险系统的对接和其他管理工作；在市医保中心的授权、指导下按要求使用全市统一的长护险信息系统，确保信息上传、录入正确，业务流程无误，保障信息安全；

（六）定期进行运行分析、风险评估、风险预测，对业务运行过程中出现的问题和风险进行分析汇总并从专业角度提出合理化意见，提交运行报告；

（七）政策规定其他需要委托商业保险机构经办的业务。

第八条 长护险承办机构的经办服务费以不高于当年所承办片区的长护险实际征缴保费总额的5%确定，当年长护险承办机构的经办服务费提取金额以合同最终约定及根据年度考核结果确定的拨付比例为准。

长护险经办服务费用于长护险信息系统维护管理成本、人力成本、失能评估、案件调查、办公运营、宣传培训、场地服务网点成本、车辆交通成本等。长护险承办机构应规范经办服务费的使用，建立长护险经办服务费的收支管理制度，做到年初有预计支出方向，每季度末对实际支出与预计支出情况进行对比分析，保证长护险经办服务费收支基本平衡，专款专用，单独核算，不与其他资金混用。除长护险基金拨付的长护险经办服务费以外的其他资金，由各承办机构自行管理，不得计入长护险经办服务费用，不纳入长护险经办服务费收支管理。

经办服务费实行预付制管理，年度预付金基数以不高于长护险制度试点运行预计征缴保费1.52亿的5%确定，市医疗保障经办机构在长护险制度实施年度的前三季度分别按照年度预付基数25%的标准拨付给长护险承办机构。

每一个服务年度终结后，市医疗保障部门会同市财政部门根据本办法对长护险承办机构经办服务情况进行年度考核，依据年度考核结果确定全年经办服务费的拨付比例，并按照收支平衡、保本微利的原则结合年度经办服务费预付情况进行清算。

第九条 管理考核办法：

（一）南宁市医疗保障局、南宁市财政局负责组织对长护险承办机构进行监督管理和考核，详见《南宁市长期护理保险承办机构考核细则》（附件）；

（二）南宁市各级医保经办机构、长护险承办机构负责实施对定点护理机构进行监督管理和考核，详见《南宁市长期护理保险协议定点护理服务机构管理暂行办法》；

（三）南宁市各级医保经办机构、长护险承办机构负责对失能评估工作进行监督、管理，详见《南宁市长期护理保险失能评估管理办法（试行）》、《南宁市医疗保障局关于落实长期护理失能等级评估标准有关工作的通知》。

第十条 长护险承办机构应当严格遵守相关法律法规。有下列情形之一，经南宁市医疗保障局、南宁市财政局核查情况属实的，按约定解除合同并向社会进行公示，不予支付长护险委托经办业务剩余服务期对应的经办服务费并追回违规费用，由相关长护险承办机构按长护险委托经办业务剩余服务期对应的经办服务费用予以赔偿；违约行为涉及行政处罚的，由相关行政部门依法处理；构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任：

（一）套取、骗取长期护理保险基金的；

（二）泄露参保人员个人信息或将参保人员个人信息用于其他用途，造成较大社会影响的；

（三）长护险承办机构存在违约情形，南宁市医疗保障局提出书面意见5次以上（含5次）仍不整改的；

（四）其它严重违反国家、自治区及南宁市长护险制度各项政策有关规定的情形。

第十一条 本办法自2022年3月1日起施行，有效期2年。如国家、自治区政策调整，由南宁市医疗保障局会同南宁市财政局另行制定。

附件：

1.南宁市长期护理保险承办机构考核细则

2.南宁市长期护理保险承办机构考核评分表

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附件1

南宁市长期护理保险承办机构考核细则

为加强我市长期护理保险（以下简称长护险）承办机构管理，提高经办服务水平、促进长护险试点平稳运行，维护参保人员合法权益，依据《南宁市人民政府关于南宁市长期护理保险制度试点的实施意见》（南府规〔2021〕3号）等文件规定，提出有关要求如下：

一、考核目标

南宁市长护险承办机构考核工作以服务对象满意度为基础，以委托经办管理服务绩效为重点，贯彻落实南宁市长护险相关政策，督促长护险承办机构提高服务管理效能，在提升经办服务能力、规范护理服务行为、维护长护险基金安全等方面发挥应有作用，保障我市长护险制度试点工作平稳运行。

二、考核原则

（一）坚持公开、公正、科学、规范原则，合理设立考核指标，确保目标考核切实可行，考核结果客观真实；

（二）坚持社会效益和经济效益并重原则，合理引导公益性，提高长护险基金运行效率，创新经办服务模式；

（三）坚持内部评价与外部评价相结合原则，完善考核评价方法，建立全程监督、闭环管理的考评机制；

（四）坚持以评促管，考核与监管结合原则，推动社商融合事业健康发展，促进公共服务能力稳步提升。

三、组织架构

由南宁市医疗保障局会同南宁市财政局组织考核。考核对象为签订南宁市长期护理保险委托经办服务采购合同（以下简称合同）及相关补充协议的长护险承办机构。

四、考核内容

考核内容以长护险相关政策规定、合同及相关补充协议为依据，包括基础管理、信息管理、经办管理、基金管理和社会监督五个方面，根据长护险承办机构运行情况报告，结合其自查情况、运行数据分析报告等进行综合考核。

（一）基础管理

一是制度建设。建立健全自身配套规章制度及履行合同的具体措施，包括机构及人员管理、业务经办、基金管理、信息系统管理、风险防控、政策宣传和培训等方面。二是组织管理。设立南宁市长护险项目管理部门及组织架构，明确团队负责人和专职管理人员。三是基础配置。配备不少于16名医学、护理、康复、计算机、保险、会计专业的工作人员，以满足日常业务需要；根据所辖片区工作量，提供开展经办服务必要的办公场所和设施、设备等，承办机构应配合在市本级、县（市、区）的医保经办机构设立合署办公服务网点。四是配合工作。协助完成医保部门等关于长护险工作的相关部署安排；协助对长护险政策调整、经办能力提升等调查研究，并提出意见建议。

（二）信息管理

一是系统管理。自带独立完善的长护险经办系统，满足全流程网上受理经办、服务实时监控、电子档案留存、费用联网结算的要求，并能根据长护险系统实际的运行需要，实现与医保系统的有效对接。二是数据维护。及时录入并上传失能评估、重度失能人员回访、定点护理机构准入评估、定点护理机构稽核巡查及考核等数据；满足长护险基本的数据分析、统计和查询需要。三是信息安全。严格权限管理，采取内外网隔离等措施，确保信息安全；对参保人员信息以及相关资料承担保密责任，不用作其他用途，不向第三方泄露，法律法规及司法机关、监管机构要求披露的除外。

（三）经办管理

一是失能评定。组织实施失能评定工作，规定时间内做好受理申请、前置调查、组织评估、异议复评等，接受经办机构的监督和指导。二是协议护理机构管理。按要求做好协议护理服务机构的准入申请、协议签订、信息变更等；加强对协议定点护理服务机构及护理服务人员的日常监管与考核；按照协议约定进行违约处理，负责违规费用的追回。三是重度失能人员管理。认真履行告知护理服务协议签订流程责任，酌情协调签订服务协议时的问题，协助其与服务机构签订服务协议；建立完善对待遇享受人群的跟踪回访机制，必要时开展动态评估。四是档案管理。做好待遇申请人实名制档案管理工作；对长护险待遇相关材料实行电子化管理，相关纸质影像材料及时立卷归档。五是宣传培训。做好政策宣传和咨询服务工作，完善经办、评估、服务人员的培训考核。

（四）基金管理

一是账户管理。严格按照财政部门、行业主管部门等的要求加强资金管理，设立专门账户，实行专户专管、独立核算。二是费用结算。每月10日前将上月实际复评人数明细报表、用以支付长护险待遇的费用明细报表向市医保经办机构申报；原则上承办机构应在每月20日前按规定与定点护理服务机构进行结算，如遇特殊情况无法按时完成的，承办机构应每月在收到医保待遇拨付费用后，在3个工作日内完成与定点护理服务机构的费用拨付与结算，上述时间遇法定节假日顺延。三是基金安全。做好基金的日常管理和风险控制，建立举报投诉、信息披露、欺诈防范等风险管理机制；财务拨付与业务结算保持一致，收支账目完整准确，无违规支出项目。对因承办机构自身经办原因，包括但不限于因评估准入、赔付超过标准、稽核未发现问题、经办人员能力、稽核能力等经办不善原因，造成基金超支或经办服务费不足的风险，由其全额承担。

（五）社会监督

一是争议投诉。畅通举报投诉渠道，妥善处理各类争议投诉情况。二是社会评价。接受社会媒体监督，避免出现负面舆情情况；定期开展满意度调查，通过网络、电话等方式调查参保重度失能人员及其代理人等对服务的满意度，制定并落实整改方案。

五、考核方式

考核工作以一个长护险参保年度为考核周期，主要采取长护险承办机构自查、现场检查、第三方审计等方式进行。考核结束后形成南宁市长护险承办机构考核结果反馈报告，双方签字确认。考核程序如下：

（一）发布通知：南宁市医疗保障局于次年3月发布考核通知，并组织相关部门开展年度考核。

（二）组织自评：承办机构对照通知进行自查自评，并准

备运行情况报告等相关材料。

（三）现场考核：次年3月市医保中心组织各县（市、区）医保经办机构等相关部门按照《南宁市长期护理保险承办机构考核评分表》（详见附件）进行现场考核打分。

（四）第三方审计：考核通知发布后，同步开展委托第三方机构开展基金收支、长护险承办机构运营、财务管理、经办内控等开展独立审计，出具审计报告。

（五）综合评审：市医保局、市财政局在现场考核的基础上，结合承办机构自查情况、第三方审计情况等进行综合评审评分形成最终考核成绩。

（六）结果反馈：由南宁市医疗保障局向长护险承办机构通报考核结果。

六、考核结果的应用

（一）结果应用。长护险承办机构经办服务费以承办区域内当年实际征收长护险保费总额，按照中标的报价系数确定拨付基数。结合最终考核得分确定当年长护险承办机构经办服务费的拨付金额。具体如下：

（二）费用清算。双方确认长护险承办机构经办服务费的拨付金额后，应当于15个工作日内清算结束，并于清算结束后的5个工作日内完成支付。如根据拨付比例计算的应拨付经办服务费低于已预付的经办服务费的，长护险承办机构应当于5个工作日内主动将多付部分退回。

七、工作要求

（一）各级医保经办机构在市医保中心的统一指导下，严格按照本办法要求对长护险承办机构实施考核；长护险承办机构应积极配合，并落实专人负责考核工作的联系协调，确保考核工作顺利进行。

（二）参加考核的工作人员应忠于职守、秉公办事，严格按照考核内容和方法进行考核工作。在考核过程中应自觉遵守纪律，保持廉洁自律。