关于印发《庆阳市职工基本医疗保险门诊共济保障经办规程（试行）》的通知
各县（区）医保局，市医保中心，市管各定点医疗机构∶
现将《庆阳市职工基本医疗保险门诊共济保障经办规程（试行）》印发给你们，请结合工作实际，认真抓好贯彻落实。
庆阳市医疗保障局
2022年11月23日
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庆阳市职工基本医疗保险门诊共济保障经办规程（试行）
第一章 总则
第一条 为贯彻落实《庆阳市人民政府办公室关于印发庆阳市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》(庆政办发〔2022〕87号）精神，推动建立健全全市职工基本医疗保险门诊共济保障（以下简称门诊共济）机制，规范门诊共济经办管理工作，结合我市实际，特制定本规程。
第二条 门诊共济是改革职工医保个人账户后，将普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，持续提升保障水平，提高医保基金使用效率，切实减轻参保职工医疗费用负担，进一步健全互助共济、责任共担、多重保障的职工基本医疗保险制度。
第三条 门诊共济分为个人账户保障和普通门诊费用保障。个人账户保障按照《庆阳市城镇职工基本医疗保险个人账户管理经办规程（试行）》（庆医保发〔2022〕22号）规定办理。本规程适用于医保经办机构、定点医药机构、参保职工办理职工医保普通门诊费用保障业务。
第四条 市医保中心负责全市门诊共济经办管理服务的统筹指导工作。市、县（区）医保中心分级负责辖区内门诊共济经办管理服务工作。定点医药机构根据医保服务协议为参保职工提供门诊共济服务。
第二章 保障范围和待遇标准
第五条 保障范围。参加庆阳市城镇职工基本医疗保险的人员（以下简称参保职工），在定点医疗机构（村卫生室、定点诊所除外）门诊就医时产生的政策范围内检查、化验、治疗及药品费用。门诊共济待遇与基本医疗保险待遇享受时限一致。
第六条 保障标准。一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内医疗费用，纳入统筹基金支付范围，按比例结算，剩余费用跨年不结转。
第七条 报销比例。在三级定点医疗机构就医的，在职职工报销比例为50%，退休人员报销比例为55%；在二级及以下定点医药机构就医的，在职职工报销比例为60%，退休人员报销比例为65%。
第八条 门诊共济单独核算，不挤占住院及其他门诊费用保障额度。参保职工一个自然年度内，门诊慢特病报销费用达到最高限额后，未报销的政策范围内费用（不包括按比例应由个人自付的费用）可在门诊共济限额内予以报销，与普通门诊报销合并计算。
第九条 门诊共济医疗费用支付范围按庆阳市基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医用耗材目录》管理规定执行。属于乙类的药品、项目、耗材先由个人自付10%，再按比例予以报销。
第十条 下列情形产生的普通门诊医疗费用，统筹基金不予支付。
（一）不属于基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》《医用耗材目录》范围内的费用；
（二）应从工伤保险基金中支付的；
（三）应由第三方负担的；
（四）应由公共卫生负担的；
（五）在境外就医的；
（六）在非定点医疗机构产生的费用（急诊、抢救除外）；
（七）健康体检费用。
（八）酗酒、打架斗殴、各种违法行为导致的门诊医疗费用。
（九）其他有关规定不予支付的项目费用。
第三章 结算管理
第十一条 市、县（区）医保中心按属地管理原则负责辖区内门诊共济的经办管理工作，负责辖区内定点医药机构医疗费用审核结算和日常管理服务工作。
第十二条 门诊共济实行直接结算。参保职工在省内定点医疗机构就医时，可持本人医保电子凭证、身份证或社保卡，按照我市门诊共济政策实行直接结算；参保职工在省外定点医疗机构就医时，应先办理异地就医备案，备案成功后进行直接结算，直接结算发生的统筹基金与个人账户基金，按异地就医结算相关规定清算。异地就医执行就医地目录，参保地政策。
第十三条 参保职工在市内定点医疗机构就医时因本人原因未直接结算的，当次就医费用不再纳入门诊共济范围，由参保职工全额自付。因定点医疗机构系统升级等客观原因未直接结算的，参保职工当次就医费用先由参保职工全额自付，随后在就医医疗机构予以报销。
第十四条 参保职工在市外定点医疗机构就医产生的普通门诊费用因各种原因未直接结算的，需先行结清费用，返回参保地经办机构申请报销。报销时需提交以下资料：
1.普通门诊费用发票原件；
2.门诊购药清单原件（发票上列举清楚的除外）、检查报告单等；
3.社保卡复印件，没有社保卡的提供身份证和银行卡复印件，同时均须注明户名和开户行网点；
4.委托代办时，代办人除携带以上资料外，还需提供代办人身份证复印件。
第十五条 参保职工在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，可持就医医疗机构盖章确认的外配处方在定点零售药店购药并予以直接结算。
第十六条 参保职工因急救、抢救在非定点医疗机构发生的“三个目录”内的普通门诊费用，报销时参照第十四条执行，同时须提供急诊急救病历资料。
第十七条 市、县（区）医保中心按月同辖区内定点医药机构进行门诊共济费用结算。支付时预留5%保证金，一个协议年度结束后，根据考核结果按比例返还。
1.定点医药机构对账申报。定点医药机构通过API 接口，完成医保结算总账以及明细对账，每月6日之前向所在同级医保中心推送上月费用申报单及明细。将《庆阳市城镇职工门诊医保费用结算审批表》及结算明细表报同级医保中心审核；定点零售药店申报时，还需提供参保职工普通门诊购药的外配处方复印件并加盖定点零售药店印章。
2.县（区）医保中心受理审核。县（区）医保中心完成本辖区定点医药机构申报费用核对，审核通过的，每月10日前将本辖区定点医疗机构《庆阳市城镇职工门诊医保费用结算审批表》报市医保中心审核，并在医保信息系统向市医保中心推送相关数据。
3.市医保中心汇总审核。市医保中心对各县（区）及市管定点医疗机构报送的数据进行汇总、初审、复审，于每月15日前推送至业财一体化系统，同时向市财政局申请资金。
4.市医保中心复核拨付。市医保中心在业财一体化系统内对推送的业务数据进行接收，核对无误后由市医保中心负责人签批后，及时向县（区）医保中心和市管定点医疗机构完成资金拨付。上述规定时限内未报送的，纳入到次月申报结算。
第十八条 定点医药机构应为参保职工提供结算票据，并在票据上注明基金支付类型及金额。
第四章 服务和监督管理
第十九条 各级要强化经办服务管理，严格执行医保支付政策，严格执行职工医保普通门诊共济经办流程，不断提升经办效率，充分发挥医保公共管理服务效能。要加强医保服务协议管理，将门诊统筹政策规定、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制、接口改造、目录动态维护等落实到定点协议中，通过协议强化医疗服务监督考核，引导医疗资源合理利用。
第二十条 医保经办机构应严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核和内控制度建设，强化基金风险防控；建立门诊共济经办业务全流程动态管理机制，做好收支信息登记，加强基金使用、结算等环节的审核。
第二十一条 医保经办机构应加强医保智能监控系统运用，加强对定点医疗机构稽核检查，协助医保部门对定点医药机构开展监督检查。
第二十二条 定点医药机构应积极配合做好门诊共济宣传工作，为参保职工提供规范、优质医疗服务；定点医药机构应严格执行医保支付政策，严禁骗取医疗保险基金。如有违法违规行为，医保部门按相关规定处理，涉嫌犯罪的移交公安机关查处。
第五章 附则
第二十三条 省、市门诊共济政策或经办流程调整变化的，按照新的规定执行。
第二十四条 本规程自2023年1月1日起实施。
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来源：庆阳市医疗保障局/医保中心
发布：2022-11-23