关于印发《辽阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》的通知

辽市政办发〔2022〕16号

各县（市、区）人民政府，市政府各部门、各直属单位：

现将《辽阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

辽阳市人民政府办公室

2022年8月26日

--------------------------------------

辽阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法

第一章总则

第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《辽宁省人民政府办公厅关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条本实施办法适用于全市职工医保参保人员在我市职工医保定点医疗机构普通门诊就诊过程中发生的医疗费用管理。

第三条坚持尽力而为、量力而行，人人尽责、人人享有，遵循保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的基本原则，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换，提高医保基金使用效率，切实维护参保人员合法权益。

第二章普通门诊统筹

第四条建立健全职工医保普通门诊费用统筹保障机制。在做好群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗费用保障的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。职工医保普通门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录和支付标准。

第五条职工医保普通门诊统筹按年度设定待遇标准，具体如下：

（一）起付标准为300元，支付限额为3000元。

（二）对不同等级和类型的定点医疗机构设置差异化的统筹基金支付比例：

1.一级医疗机构，在职职工支付比例70%，退休职工支付比例75%。

2.二级医疗机构，在职职工支付比例60%，退休职工支付比例65%。

3.三级医疗机构，在职职工支付比例50%，退休职工支付比例55%。

4.市传染病医院、市胸科医院、精神专科医院，在职职工支付比例70%，退休职工支付比例75%。

5.异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员按医院级别执行参保地门诊统筹报销比例。

（三）职工医保普通门诊统筹就医实行定点医疗机构即时结算，参保人欠费期间不享受普通门诊统筹待遇。

（四）未建立个人账户退休人员一并纳入职工普通门诊统筹待遇范围。

第六条探索将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，充分发挥定点零售药店便民、可及作用。探索将符合条件的“互联网+”门诊医疗服务纳入门诊共济保障范围。

第七条继续执行基本医保门诊慢特病保障政策。根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。

第八条职工医保普通门诊统筹不予支付的范围：

（一）应从工伤保险基金中支付的。

（二）应由第三人负担的。

（三）应由公共卫生负担的。

（四）在境外就医的。

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检。

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

第三章个人账户

第九条改革职工医保个人账户计入办法。用人单位缴纳的基本医疗保险费用全部计入统筹基金，享受统账结合待遇的在职职工个人账户按照本人参保缴费基数2%计入。享受统账结合待遇的退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为2022年全市基本养老金月平均水平的2%左右，具体为60元/月/人。在职转退休人员，从次月起按上述退休人员划入标准为其变更个人账户划入额度。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊保障待遇。

第十条规范个人账户使用范围：

（一）个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（二）个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险和商业健康保险等个人缴费。

第四章费用结算

第十一条职工凭本人的医疗保障凭证（包括医保电子凭证、社会保障卡）在定点医疗机构门诊就医或购药，所发生的医药费用按照下列规定办理：

（一）应由职工医保统筹基金支付的金额，定点医疗机构应当如实记账。

（二）应由职工医保个人账户支付的金额，定点医疗机构应当从个人账户中划扣；个人账户不足支付的，由职工个人支付。

第十二条定点医疗机构按月向医保经办机构申请结算从个人账户中划扣的医疗费用和统筹基金支付的记账医疗费用。

第十三条异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员，可在备案统筹地区定点医疗机构普通门诊就医，直接结算医疗费用；未能直接结算的，凭医疗费用收据、明细、门诊病历等材料到参保地医保经办机构办理结算。

第五章管理与监督

第十四条严格执行医保基金预决算管理制度，加强预算执行监督，强化基金稽核制度和内控制度建设。加强对个人账户使用、结算等环节审核，做好运行监测和收支信息统计分析。

第十五条强化对医疗行为和医疗费用的监管，完善门诊就医服务管理办法，将职工医保普通门诊就医纳入定点医疗机构服务协议管理范畴，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。

第十六条协同推动基层医疗服务体系建设，完善家庭医生签约服务，规范长期处方管理，完善门诊慢特病就医管理，规范基层定点医疗机构诊疗行为。

第十七条职工医保普通门诊统筹定点医疗机构应当遵守基本医疗保险和医疗卫生各项法律法规及政策规定，规范门诊医疗服务行为，引导参保职工合理就医。

第十八条按照全国和省统一部署完善医疗保障信息平台在我市落地应用，实现职工医保门诊共济保障信息化、便捷化，加快推进门诊费用异地就医直接结算。

第十九条医疗保障部门要同相关部门密切配合，上下联动，形成合力。医疗保障部门牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制相关工作；卫生健康部门要加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，为参保人员提供优质医疗服务；财政部门要做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医保部门及时结算定点医药机构费用；人力资源社会保障部门要及时提供各统筹地区退休人员基本养老保险平均水平等相关数据；市场监管部门要加强药品生产、流通环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为。

第六章附则

第二十条同步完善职工医保住院待遇政策和城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策。市医保局要会同相关部门出台配套政策，并根据基金运行情况对相应政策参数进行调整，稳妥有序做好政策衔接。

第二十一条本实施办法由市医保局负责解释，自2022年11月1日起实施。

来源：辽阳市医疗保障局/医保中心
发布：2022-08-26

关于印发《辽阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》的通知

相关文章：