关于印发《肇庆市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》的通知
肇府规〔2020〕2号
各县（市、区）人民政府，肇庆高新区、肇庆新区、粤桂合作特别试验区（肇庆）管委会，市政府各部门、直属各单位：
《肇庆市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》已经2020年1月2日十三届91次市政府常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
肇庆市人民政府
2020年1月18日
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肇庆市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则
为全面推进我市生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）的合并实施，根据《中华人民共和国社会保险法》《广东省人民政府办公厅关于印发广东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（粤府办〔2019〕24号）、《广东省职工生育保险规定》等文件的有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，深入贯彻习近平总书记对广东重要讲话和重要指示批示精神，坚持以人民为中心，坚持新发展理念，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施，实现统一的参保登记、基金征管、监督管理、经办服务、待遇保障、风险管控。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立适应我市经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。
二、主要内容
（一）统一参保登记，实现应保尽保。
1. 明确参保范围。参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的在职职工同步参加生育保险。各地要不断完善参保范围，结合全民参保登记计划摸清底数，重点摸清原来参加职工医保而未参加生育保险的人群，促其尽快纳入生育保险范围，实现应保尽保。
（二）统一基金征管，强化共济能力。
2. 统一基金征缴和管理。两项保险基金统一征缴，统一缴费基数。我市生育保险和职工医保合并实施后，用人单位缴纳职工医保（含生育保险）费率为6.3%，个人缴费费率为2%，职工个人不缴纳生育保险费。通过整合两项保险基金，增强基金统筹共济能力。根据职工医保基金支出情况和生育待遇的需求，按照基金收支平衡原则，建立费率确定与动态调整机制，确保基金安全。灵活就业人员缴纳职工医保费率为7.5%（其中用人单位缴费5.5%部分由个人承担），并按《肇庆市职工基本医疗保险办法》有关规定享受相应待遇。
3. 建立基金征收协同机制。按省规定要求，加快推进基本医疗保险征收市级多方协同工作机制建设，落实税务、人力资源社会保障、医疗保障、财政等部门统一数据共享交换、统一业务规范和数据交换规则、统一问题协同工作机制，进一步提升数据共享交换效率，提升基金对账质效，有效保障缴费人权益。
4. 规范基金财务管理。生育保险基金并入职工医保基金，不再单列生育保险基金收入，在职工医保统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。职工医保基金纳入财政专户管理。严格执行社会保险基金财务管理和国家统一的会计制度，及时调整会计科目和报表，做好基金核算、统计和划转等工作。
（三）统一监督管理，规范基金使用。
5. 规范医疗服务管理。两项保险合并实施后，实行统一的定点医疗服务管理，全市所有医保定点医疗机构均可按服务协议规定为参保人提供生育医疗服务。医保经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议时，将生育医疗服务有关要求和生育费用增长率等指标增加到定点医疗服务协议中，利用协议管理强化对生育医疗服务的监控。统一执行广东省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准，具体按《肇庆市基本医疗保险药品目录诊疗项目及医疗服务设施标准管理办法》规定执行，但不设自付比例，其中床位费支付标准按照职工医保标准执行。
6. 统一医疗费用结算管理。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革，积极探索住院分娩医疗费用实行按病种付费，门诊产前检查实行按人头付费，规范医疗服务行为，具体费用结算管理办法由市医疗保障部门牵头有关部门另行制定。2020年6月底前，全面实现市内生育医疗费用联网直接结算；加快推进生育医疗费用异地就医直接结算工作，按省规定时限实现跨省及省内异地就医联网结算，联网结算具体经办流程由市级医保经办机构另行制定。
参保人享受生育医疗费用报销待遇资格条件，与职工医保一致，即待遇享受自缴费次月起，用人单位停止缴费的，次月起停止待遇。参保人在定点医疗机构直接联网结算的，应由参保人个人支付的医疗费用由参保人直接与各定点医疗机构结算，并经本人或其亲属签名确认；应由职工医保基金支付的医疗费用，由医保经办机构按照结算管理有关规定与定点医疗机构结算。参保人因定点机构没有联网或结算系统故障等客观原因不能即时结算的，参保人在定点医疗机构全额支付住院费用后，携带原始票据等资料到参保所在的医保经办机构办理报销，医保经办机构按照本办法规定的医疗保险待遇标准核报。
7. 强化基金监督管理。结合“数字政府”建设，加快完善医保智能监控系统。利用医保智能监控系统加强对基金使用审核和监控，控制生育医疗费用不合理增长。加强内部控制，强化基金社会监督，坚持基金收支运行情况公开。强化基金行政监督，健全行政执法监管体系，提高行政监管能力，依法查处临时参保、挂靠单位参保等投机参保和任何形式的欺诈骗保行为。
（四）统一经办服务，提升管理效能。
8. 统一经办服务管理。两项保险合并实施后，经办管理统一由医保经办机构负责，经费列入同级财政预算。优化管理资源，规范并公开经办流程，实现两项保险“一个窗口办事、一站式服务”，方便群众办理业务，节约经办运行成本。
9. 统一信息系统管理。将生育保险医疗费用结算平台并入医疗保险信息系统，实行信息系统一体化运行。积极推进“互联网+”行动，加快服务信息化，方便群众通过网络、粤省事等方式查询参保、缴费、待遇、津贴支付、退保等基本信息。
10. 完善数据统计分析。健全完善信息统计分析，准确全面记录生育医疗费用、生育津贴待遇支出等信息，及时客观反映生育保险制度运行、待遇享受和待遇支付等情况，并科学做好基金运行分析。
（五）统一保障政策，确保待遇不变。
11. 确保职工生育期间的生育保险待遇不变。两项保险合并后的职工生育医疗费用和生育津贴继续按照《广东省职工生育保险规定》执行，所需资金从职工医保基金中支付。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》《广东省职工生育保险规定》《广东省实施〈女职工劳动保护特别规定〉办法》等法律规定的产假期限执行。
调整《肇庆市人民政府关于贯彻实施〈广东省职工生育保险规定〉的通知》（肇府函〔2014〕376号）规定的生育保险待遇标准：已参加职工医保的女性参保人符合政策的产前检查项目医疗费，支付限额为1000元；剖宫产、多胞胎及分娩期间合并治疗妊娠并发证或自身疾病的，按住院待遇有关规定纳入职工医保基金支付范围。参保人在定点医疗机构联网直接结算的生育医疗费用，医保经办机构与定点医疗机构按《肇庆市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》有关规定，实行按项目付费、按人头付费、按病种付费等方式进行结算。
积极推进生育医疗费用、生育津贴等待遇支付项目网上办理，让“数据多跑路，群众少跑腿”，医疗保障、政务服务数据管理、卫生健康等部门加强协调联动，共同做好生育保险网上办理、联网结算等工作。
（六）统一风险管控，确保制度可持续。
12. 加强基金风险研判。建立健全基金运行分析研判机制，对参保人员结构变化、基金收支平衡、医保支付方式改革、医药采购和价格改革、全面二孩政策实施后出生率变化等因素对基金运行的影响进行全面评估，增强风险防范意识和制度保障能力。
13. 强化基金风险预警。强化收支预算，合理控制统筹基金累计结余水平，跟踪分析合并实施后的基金运行情况和支出结构，制定科学的生育保险监测指标。按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期，确保基金安全、稳定、可持续运行。
三、保障措施
（一）加强组织领导。两项保险合并实施关系到职工切身利益，涉及面广、政策性强。各县（市、区）政府、肇庆高新区管委会要高度重视，加强领导，认真落实工作责任，将两项保险合并实施纳入完善全民医保体系工作全局，严格落实本实施细则，有序推进相关工作，确保按规定时限实现两项保险合并实施。
（二）明确职责分工。医疗保障部门要履行牵头抓总责任，完善相关政策措施。财政部门要会同有关部门做好基金监管工作。人力资源社会保障部门要配合改革实现两项保险统一经办管理。税务部门要根据改革要求实现两项保险统一征收管理。卫生健康部门要规范生育医疗服务行为，建立完善控制生育医疗费用过快增长的约束措施。其他各相关单位要大力配合，协同推进改革实施。
（三）精心组织实施。市医疗保障部门负责牵头推进两项保险合并实施，根据我市生育保险和职工医保参保人群差异、基金支付能力、待遇保障水平等进行综合研究、精确测算，周密组织实施，确保参保人员相关待遇不降低、基金收支平衡，保证平稳过渡。
（四）加强宣传引导。各地、各有关单位要坚持正确的舆论导向，充分利用各类宣传媒体，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，形成正确舆论导向，营造良好社会氛围。
四、附则
本细则自印发之日起施行，有效期5年，此前发布的有关规定与本细则不一致的，按本细则执行。2020年1月1日起分娩或终止妊娠的参保人，其2019年度发生的产前检查费用按本细则计算待遇。本细则由肇庆市医疗保障局负责解释。
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来源：肇庆市医疗保障局/医保中心
发布：2020-01-18