关于印发《遂宁市城乡居民大病保险管理办法》的通知
各县（市、区）人民政府，市直园区管委会，遂潼园区筹委会，市直各部门：
《遂宁市城乡居民大病保险管理办法》已经市政府八届31次常务会议讨论通过，现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。
遂宁市人民政府办公室
2022年11月11日
----------------------------------------
遂宁市城乡居民大病保险管理办法
第一章 总则
第一条 为进一步健全我市城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）制度，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重保障”功能，提高城乡居民重特大疾病保障水平，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《中共四川省委 四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号）、《四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）等精神，结合我市实际，制定本办法。
第二章 基本原则
第二条 大病保险坚持以下基本原则：
（一）坚持以人为本、保障大病。不断提高大病保障水平和服务可及性，切实避免参保人员因病返贫。
（二）坚持统筹协调、政策联动。加强基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的有效衔接，形成保障合力。
（三）坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。
（四）坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。
（五）坚持市级统筹、统一管理。按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”要求，大病保险实行市级统筹。全市统一参保范围、统一筹资标准、统一待遇水平、统一资金管理、统一经办流程、统一承保服务。
第三章 保障对象
第三条 大病保险保障对象为我市城乡居民基本医疗保险参保人员。
第四章 资金筹集
第四条 市医保局牵头，会同市财政局根据我市经济社会发展水平、基本医保筹资能力和支付水平、大病保险保障水平等因素，科学做好资金测算，合理确定每年大病保险的筹资标准。具体标准由市医保局会同市财政局合理测算后适时公布。
第五条 大病保险每年筹资，原则上控制在我市上一年度城乡居民基本医疗保险筹资总额的10%左右。
第六条 大病保险资金直接从当年筹集的城乡居民基本医疗保险基金中划拨，参保人员个人不再单独缴费。
第五章 待遇支付
第七条 参保人员患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险按规定支付后，个人负担的医保政策范围内医疗费用由大病保险按规定予以支付。
第八条 大病保险政策范围内医疗费用按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》和四川省医用耗材、民族药、中药饮片、医院制剂以及遂宁市医疗服务价格等目录和相关政策执行。
第九条 大病保险起付线为我市上年度城乡居民人均可支配收入的50%。特困人员、孤儿、低保对象等特殊困难群体大病保险起付线较普通城乡居民降低50%。
第十条 参保人员一个自然年度内累计个人负担的医保政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，按医疗费用高低分段支付。具体分段及支付比例为：起付线以上至3万元（含）部分支付60%，3万元以上至10万元（含）部分支付70%，10万元以上至15万元（含）部分支付80%，15万元以上部分支付90%。特困人员、孤儿、低保对象等各段支付比例分别提高5个百分点。
第十一条 大病保险待遇享受期限与城乡居民基本医疗保险待遇保持一致。
第六章 承办服务
第十二条 市医保局为全市大病保险招标主体，原则上通过公开招标投标择优选择不超过2家商业保险机构承办大病保险相关业务，每次招标合作期限原则上不低于3年，合作期限内，保险合同可一年一签。招标合同期限届满前3个月起，由市医保局按照相关程序确定下一届保险承办机构。
第十三条 在正常招标不能确定承办机构的情况下，由市医保局提出大病保险具体承办方案，报市政府确定。
第十四条 符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构依法自愿投标，并对投标材料真实性、合法性、有效性负责。
第十五条 承办大病保险的商业保险机构必须达到国家规定的准入条件，其省级分公司应具备我省大病保险经营资质，并在我市已经设立分支机构；配备有一定规模的熟悉我市医保政策且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务，具备较强的医疗保险专业能力；近3年未受到监管部门或其他行政部门的重大处罚、未受到市医保局终止或解除保险合同处理。
第十六条 市医保局按照招标法律法规规定，坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，原则上每3年进行一次公开招标采购。招标内容主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等。合理确定各项招标内容的权重分值，其中具体支付比例（或筹资标准）、净赔付率等价格因素权重分值不低于60%。
第十七条 市医保局应当与中标的商业保险机构签署大病保险承办合同，明确双方责任、权利和义务。承办大病保险的商业保险机构因违反合同约定或发生其他严重损害参保人员权益的情况，市医保局可依法提前终止或解除合同，并依法追究该商业保险机构经济和法律责任。
第十八条 大病保险遵循“收支平衡、保本微利”原则，合理控制商业保险机构盈利率，对超额结余及亏损建立相应的风险调节机制。大病保险净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费）原则上在95%—100%之间，具体净赔付率在招标时确定。实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按照50%比例返还城乡居民基本医疗保险基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还城乡居民基本医疗保险基金；实际净赔付率高于100%时，在100%—110%之间的亏损额，城乡居民基本医疗保险基金和承办大病保险的商业保险机构各分担50%；超过110%的亏损额，由承办大病保险的商业保险机构全额承担，城乡居民基本医疗保险基金不再分担。
第十九条 因城乡居民基本医疗保险政策调整等政策性原因，导致承办大病保险的商业保险机构亏损时，由城乡居民基本医疗保险基金和商业保险机构合理分摊，具体分摊比例和清算时限由市医保局会同市财政局与大病保险承办机构协商议定，并在保险合同中载明。
第二十条 大病保险当年实际净赔付率低于90%时，下一年度原则上不得调整筹资标准；当年实际净赔付率达到90%及以上且合同约定内容有所调整时，方可由市医保局会同市财政局调整下一年度筹资标准，下一年度筹资标准上调幅度不超过20%，合同期限内累计上调幅度不超过40%。确因重大特殊原因需超过上限的，需重新公开招标确定大病保险承办机构，重新签署保险合同。
第二十一条 大病保险资金由市医保中心按照合同约定划拨给大病保险承办机构。大病保险承办机构应规范资金管理，对承办大病保险获得的保费实行单独核算，保障资金偿付能力，确保资金安全运行。大病保险承办机构应建立专业队伍，加强专业能力建设，优化服务流程，提高管理服务效率，为参保人员提供高效便捷的服务。
第二十二条 建立信息共享制度，支持大病保险承办机构信息系统与基本医疗保险、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。大病保险承办机构要及时掌握大病患者医疗费用和基本医疗保险支付情况，加强与城乡居民基本医疗保险经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。大病保险承办机构应在各参保地医保中心设立大病保险服务窗口，为在异地未进行“一站式”结算的参保人员办理相关业务。
第二十三条 符合大病保险支付条件的费用，在医保定点医药机构实行“一单制”结算，由全市各级医保中心先与医保定点医药机构结算，再与大病保险承办机构结算。
第二十四条 大病保险承办机构应将大病保险合同签订情况，以及大病保险的筹资标准、起付标准、具体支付比例、净赔付率、支付流程、办结时限等情况向社会公开。通过设立举报信箱、公开举报电话等方式，畅通社会监督渠道，接受社会监督。
第二十五条 大病保险承保期内，若因国家、省、市城乡居民医保政策发生重大调整或不可抗力等因素导致合同执行条件发生变化的，由市医保局、市财政局共同组织大病保险承办机构协商解决。
第七章 监督管理
第二十六条 市直相关部门及有关单位要各司其职，加强协同配合，增强责任意识和服务意识，切实保障参保人权益。
市医保局：作为组织实施大病保险工作的牵头单位，要不断完善大病保险制度，做好基本医疗保险、大病保险和医疗救助互补衔接，负责查处违法违规使用医保基金的行为。建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促大病保险承办机构按照合同要求提高服务质量和水平。
市财政局：会同相关部门落实利用城乡居民基本医疗保险基金向中标的商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化大病保险资金管理。
市审计局：按规定对大病保险业务进行审计。
市卫生健康委：加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，督促医疗机构严格按照相关临床路径，合理诊疗、合理检查、合理用药，规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长。
遂宁银保监分局：做好大病保险承办机构从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，依法查处大病保险承办机构的违规行为和不正当竞争行为。
市、县（市、区）医保中心：具体负责指导、监督大病保险承办机构和医疗机构业务经办工作。
大病保险承办机构：负责承办大病保险业务，负责配合医保部门开展对定点医疗机构使用医保基金行为的巡查、检查。加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。充分发挥其在控制医疗费用中的积极作用，在审核支付大病保险费用时发现违规使用医保基金线索，应及时向医保部门通报。
第二十七条 对参保人、医保定点医药机构、大病保险承办机构及其工作人员违反医疗保障相关法律法规和政策规定的，按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）等法律法规的相关规定处理。
第八章 附则
第二十八条 本办法中尚未明确的有关事宜，由市医保局与大病保险承办机构根据相关法律法规及城乡居民基本医疗保险基金收支情况、历史待遇情况等综合因素，在承办合同中予以细化、明确。
第二十九条 本办法自2023年1月1日起施行，有效期5年。以往规定与本办法不一致的，以本办法为准。本办法执行过程中，国家、省、市对大病保险有新规定的，从其规定。
相关文章：
- 遂宁市 关于明确2022年度居民人均可支配收入数据公布前全市城乡居民大病保险起付标准… [2022-12-05]
来源：遂宁市医疗保障局/医保中心
发布：2022-11-11